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Dossier

Le sexuel dans le soin gériatrique. Une « difficulté dans la réalité »

The sexual in geriatric care. A “difficulty in the reality”
Pascale Molinier

Résumés

Dans cet article, l’auteure s’appuie sur son expérience de l’analyse psychodynamique du travail en institution gériatrique. Elle montre que le sexuel, au sens freudien du terme, occupe une place centrale dans le soin gériatrique, constituant ce que Cora Diamond désigne comme une « difficulté dans la réalité ». Celle-ci peut, sous certaines conditions organisationnelles, être assumée, élaborée et même sublimée dans les équipes de soin. Mais cette dimension du réel des corps, des fantasmes et du désir inconscient, est esquivée dans la plupart des éthiques conventionnelles. Il en résulte que les questions de morale sexuelle sont posées dans un cadre théorique inadéquat. La vitalité du pulsionnel est niée au profit d’une valorisation des activités cognitives comme seules caractéristiques définitionnelles de l’humain. L’éthique des aides-soignantes et des infirmières relève de l’éthique du care. Elle s’avère beaucoup plus adaptée pour affronter cette difficulté mais nous expose à prendre conscience de notre propre vulnérabilité.

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Texte intégral

  • 1  J’utilise soit le langage épicène, soit le féminin générique en parlant des soignantes, parce que (...)

1La sexualité, en institution gériatrique, est généralement abordée sous l’angle de la sexualité entre vieillards ou de leur masturbation. Elle est soit tolérée, faisant l’objet de recommandations bienveillantes, les personnes âgées auraient bien le « droit » d’avoir une sexualité. Soit elle fait l’objet de tabou ou de dissimulation, surtout lorsque les nouvelles rencontres amoureuses des vieux parents choquent leurs (plus très jeunes) enfants. Ou bien lorsqu’il s’agit de relations entre femmes que l’on retrouve, par exemple, chaque matin dans le même lit. Je considère toutefois que le malaise ou le trouble des soignant.e.s1 face à certains corps, odeurs ou peaux, ou encore leur perception gênée de la façon dont certaines épouses ou enfants ont pris possession du corps de leur malade, conduisent beaucoup plus directement aux questions de morale sexuelle telles qu’elles se posent en gériatrie. La sexualité autonome des vieillard.e.s n’est qu’un épiphénomène dans un domaine plus largement impensé, celui du sexuel dans le soin. Ce domaine nous déporte immédiatement de la question d’un « droit à la sexualité » dans l’absolu vers celle, plus concrète et retorse, d’une « difficulté dans la réalité ». J’emprunte cette expression à Cora Diamond, dans son article « La difficulté de la réalité et la difficulté de la philosophie », pour désigner ces expériences « où nous appréhendons quelque chose dans la réalité comme résistant à ce qu’on le pense, ou bien comme étant douloureux dans son caractère inexplicable ». Elle ajoute que « les choses que nous appréhendons ainsi peuvent très bien, à d’autres yeux, ne pas présenter cette sorte de difficulté ; qu’il soit dur, impossible ou atroce de les circonscrire par l’esprit » (2011, 273).

2Il s’agit donc de penser ce qui est habituellement esquivé de la réalité gériatrique, non pas dans son expérience ordinaire où il n’est pas si « dur » de le penser, mais dans les discours théoriques dominants en éthique médicale ou en philosophie morale, plus largement dans tous les discours-maîtres que je définirai comme vus d’en haut, les discours administrativo-gestionnaires de la bientraitance, par exemple. Je m’appuierai sur mon expérience clinique du travail en gériatrie. Celle-ci s’est constituée au long de ces vingt cinq dernières années à travers différents dispositifs méthodologiques (observation participante, recherche action, formation, supervision, analyse des pratiques…) que je ne détaillerai pas ici. Je constate qu’une censure sociale en forme de désaveu recouvre la centralité du sexuel dans le soin : cela n’existe pas. Ou bien, cela ne devrait pas exister. Je définis le sexuel au sens psychanalytique du terme, multiple et polymorphe, qui trouve son fondement dans le care primordial dont nous avons été l’objet durant l’enfance, dans la sexualité infantile, le refoulement, le fantasme, le désir inconscient. Je fais l’hypothèse que ce déni collectif n’est sûrement pas sans effet sur les modalités pratiques dans lesquelles est autorisé, en dehors du soin, à s’exercer ce prétendu « droit » des vieillard.e.s à une sexualité.

Peau à peau

3Une très jeune élève infirmière, à l’issue de son premier stage, dans un service de médecine où elle s’était vue confier la toilette quotidienne d’une femme âgée atteinte d’un cancer intestinal, perdue, confuse, incontinente, fait ce rêve récurrent. Cette femme, ses bras, ses cheveux, sa merde et les draps du lit s’allongent, ils ondulent et s’enroulent en ruban de corps et de toile autour d’elle, ils l’enlacent et l’entraînent vers un fond insondable de nuit et de cloaque. L’étreinte semble se dérouler au lit même de la dormeuse qui s’agite, se réveille et se rendort, se débattant sans bien distinguer la démarcation entre le rêve et la veille, les draps du lit d’hôpital et les siens, son corps et celui de la vieille, tout confondu. Le contact peau à peau avec cette femme à la parole erratique, enlacée pour être retournée, nettoyée de souillures abondantes, avait pourtant été enduré durant le travail, sans dommages lui semblait-il. Le rêve intervient dans l’après-coup, gâchant les vacances de Noël, inoubliable dit l’infirmière devenue adulte.

4On parle souvent du pouvoir sur les corps (biopouvoir) mais qu’en est-il de la puissance des corps, et singulièrement de ces corps-là ? Il faut ici imaginer l’alignement dans les salons des EHPAD de ces créatures percluses dans des fauteuils articulés high-tech, sorte de cyborgs centenaires ou presque, imaginer l’inquiétante étrangeté de ces vies aux corps déformés, bouche édentée vorace, imaginer cette présence particulière de l’humain parvenu aux bornes de la vie, souvent sans langage et nous confrontant nous-mêmes aux bornes du langage. Comment penser, dire cette contradiction « désarçonnante » d’une puissance de vie aux confins de la mort ?

5Face aux très grands vieillards, en effet, et pour le dire dans les mots de Cora Diamond, la pensée est « désarçonnée, poussée hors d’elle-même », comme elle l’est à chaque fois que la vie ne se démarque pas nettement de la mort. Diamond donne l’exemple du poème Six Young men de Ted Hughes, où celui-ci regarde une photographie prise en 1914 de jeunes hommes souriant, en pleine santé, éclatant de vie (Diamond, op. cit., 271). Six mois plus tard, ils étaient tous morts à la guerre. Le narrateur voit une horrible contradiction entre ces visages souriants et cette mort, ils sont à la fois vivants et morts ; et cela le renvoie au fait qu’il est lui-même tout autant vivant et mort (Halais, 2010). Diamond écrit à propos des « horreurs contradictoires et permanentes de l’imagination de la mort » :

« ce qui m’intéresse ici est l’expérience, pour l’esprit, de son incapacité à englober quelque chose qu’il rencontre. Cela peut très bien rendre fou d’essayer, de rassembler dans une pensée ce qui ne peut pas être pensé : l’impossibilité pour quiconque d’être plus vivant que ces hommes souriant, rien n’étant plus mort » (Diamond, op. cit., 272).

6« Ils nous vampirisent » disent pour leur part les soignant.e.s de gériatrie à propos de leurs patients. Autre image du mort-vivant, et fortement sexualisée, pour dire ce sentiment d’être happé par la puissance pulsionnelle d’un corps, par cette corporéité dont le sujet s’est éclipsé ou se tient hors d’atteinte, concaténation de vie et de mort ; pour dire l’angoisse que suscite l’humain dont la psyché se dérobe à la mise en présence avec l’autre, avec son soignant. « Qui es-tu ? », question répétée tous les matins, jusqu’à plus de mots, rien. Le soin signifie alors la capacité de faire revenir cet autre pour ne pas s’annihiler psychiquement avec lui, ou trouver n’importe quel moyen qui conjure la violence qu’on sentirait parfois monter en soi, disent les soignant.e.s, comme réponse à cette confrontation avec du corps à l’état brut, du corps en soi, sans parole adressée, sans intention exprimée, renvoyant à des processus archaïques d’indifférenciation. Draps, bras, corps, l’une en l’autre.

7« Je dois sans arrêt leur répéter qu’il s’agit de personnes », me disait récemment la directrice exténuée d’une maison de retraite à propos des personnels de son établissement, non pas maltraitants, mais parfois indifférents. Je répondis ce qu’elle savait déjà. Oui, il faut le répéter tout le temps, même à ceux ou celles qui en sont convaincus. Il ne va pas de soi de maintenir la présence de l’humain, en l’autre et en soi, quand dans l’éclipse de la pensée, le corps s’impose avec sa puissance de fascination, d’attraction et de répulsion. « Je décris le papier peint à voix haute quand je lui fais sa toilette », dit cette infirmière à propos d’une femme rétractée en position fœtale qui a perdu depuis des années l’usage du langage, grimaçant d’inaudibles sons. Une autre dit qu’elle chante pour s’accorder affectivement avec une patiente décharnée et trémmulante, sans cesse gémissante. Seul le chant les calme. La même raconte comment, vision repoussante, la peau d’une patiente atteinte à un stade avancé de la maladie d’Alzheimer s’était, en l’espace d’une nuit, entièrement recouverte de cloques. Il s’agissait de lui faire ouvrir la bouche pour que le dermatologue l’examine. Après avoir essayé diverses manœuvres, l’infirmière avait finalement, à l’insu du médecin, discrètement enfoncé les ongles de sa main gantée dans le gras du bras. L’effet recherché avait été immédiat. L’infirmière, troublée, racontait avoir éprouvé une sensation fugace de jouissance, comme lorsqu’on écrase un insecte et que l’on entend le bruit du craquement de la carapace sous le pied. Il s’en était suivi une sensation agréable de détente et de soulagement.

« Je ne peux pas la faire » disait quant à elle avec obstination une aide-soignante plus toute jeune à propos de la toilette au lavabo d’une patiente. « Pourquoi tu ne peux pas la faire ? » lui demande-t-on. « Je ne peux pas, je ne peux pas ». « Mais pourquoi ? » « … parce qu’elle se frotte… elle se frotte sur le gant de toilette quand je lui lave… enfin, tu vois… ».

Le sexuel est dans le soin, comme le ver dans la pomme

8J’ai choisi de commencer par ces évocations pénibles pour installer ce qui relève d’une évidence pour les soignant.e.s bien que celle-ci ne soit que très rarement exprimée en dehors de l’intimité des équipes : le sexuel est au centre de la relation de soin en gériatrie parce que celle-ci implique un rapport répété au corps, de la toilette aux différents changes, en passant par l’aide à l’alimentation et au coucher. Je ne parle pas ici de sexualité génitale, mais de la sollicitation des pulsions partielles dans le contact peau à peau, de l’excitation ou du sadisme que sollicite parfois la manipulation des corps et de leurs déjections, du dégoût ou de la déstabilisation des défenses, de l’irruption encombrante de fantasmes et jusqu’à la séduction ; en atteste cette aide-soignante dans la recherche menée sur le dégoût par Anne Paillé au Québec :

« Moi personnellement je me suis dit : "Mon dieu ! Cette madame-là, elle est tellement belle !" Juste son corps : elle avait tellement un beau corps ! Elle avait 94 ans peut-être. Elle a tellement un beau corps ! Je trouvais ça "Wow !". J'étais super impressionnée de voir ça. Finalement, c'était même pas du dégoût. Finalement, c'était "Wow !" Mais, avec une belle peau, tu sais… » (Paillé, 2011, 249).

  • 2  Freud écrit dans Pulsions et destin des pulsions (1915) : « on peut soutenir que les prototypes vé (...)
  • 3  L’activisme est une défense, plus trivialement connue sous le nom d’hyperactivité. Lorsque l’activ (...)

9Entrent en ligne de compte, du côté des patients, les désinhibitions fréquentes dans la maladie d’Alzheimer où le refoulement ne joue plus ses fonctions de censure, la désorganisation des fonctions cognitives s’accompagnant de processus de régression (voracité, analité…) et d’une mise à vif du pulsionnel comme force vitale d’emprise et d’aspiration (le vampire). S’y intrique la fatigue de porter jour après jour dans l’odeur acre des urines et des fèces, le poids accumulé de tous ces corps, usure dramatisée quand les conditions organisationnelles se prêtent au surmenage, à la blessure, au dos rompu. On craque, on n’en peut plus, dépossédé de la maîtrise sur soi par une exaspération croissante dont on essaie qu’elle ne conduise pas à l’explosion de la violence retournée contre certains patients. Lorsque celle-ci se déchaîne, il s’agit d’une violence qui agit plutôt comme une défense auto-conservatrice : c’est l’autre ou moi2. Ces passages à l’acte sont rares, mais quasiment imprévisibles, car ils n’interviennent pas chez des sujets prédisposés à la violence, ils sont le résultat d’une surcharge où l’activisme a fait durablement barrage à l’élaboration et au fantasme3. La violence est ainsi moins l’indice d’un fonctionnement individuel pathologique ou d’un sadisme pervers que celui d’une inadéquation organisationnelle ou d’une vulnérabilité ponctuelle, comme cette jeune infirmière enceinte qui avait giflé une patiente agressive qui cherchait à lui donner des coups de pieds dans le ventre. Ce soin n’aurait sans doute pas tourné mal si elles n’avaient pas été seules.

Cela ne devrait pas être

  • 4  Les groupes d’analyse des pratiques, qui peuvent s’avérer fort utiles (pour comprendre ce que l’on (...)

10Mettre au travail les ressources psychiques qui permettent la mise en présence avec les patients gériatriques requiert un espace d’élaboration, c’est-à-dire avant tout un temps pour dire et penser les ambiguïtés de l’expérience du travail, de préférence avec ses pairs. Penser ce qui se vit aux limites de la pensée, aux limites du corps est dur, mais ce n’est pas impossible. C’est la fonction des pauses-café, des temps morts, des discussions de vestiaires, bref de tous ces temps informels qui disparaissent quand le travail s’intensifie pour une raison ou pour une autre4.

11Hors de leur propre cercle, les soignant.e.s ont de bonnes raisons de garder le silence sur leurs affects et leurs façons de faire. S’il n’est pas facile d’en parler, en dehors des collègues en qui on a confiance, c’est que les composantes érotisées du soin, au moins autant que les agirs violents, se prêtent à des interprétations psychologisantes vues d’en haut, en termes de transgression, de déviance ou de perversion, et qu’en parler, c’est prendre le risque de se voir désavoué à la fois en tant que personne « normale » et en tant que bon.ne professionnel.lle.

12J’ai moi-même fait l’expérience de ce désaveu, à plusieurs reprises, lorsque j’ai voulu rendre visibles et explicites ces dimensions du travail soignant. Au récit d’une histoire de séduction entre un vieillard récalcitrant à tout traitement neuroleptique et ses soignantes qui parvenaient cependant à l’amadouer en lui concédant le droit à quelques attouchements étroitement contrôlés, il m’a été objecté, entre autres, que cela n’existait plus (par quel miracle ?), qu’elles auraient mieux fait de se plaindre à leur direction pour harcèlement sexuel (le vieillard avait 90 ans et souffrait de la maladie d’Alzheimer !), que ce qu’il cherchait n’était pas sexuel mais affectif… (Molinier, 2009 a). Des chercheurs ont même prétendu que, dans la mesure où ils ne rencontraient pas ce genre de situations dans leur matériel, c’était moi qui étais perverse et suspecte de rechercher le vice partout. Ou bien je brodais, je faisais de la littérature à partir d’anecdotes non significatives. J’ai été invitée dans l’une des toutes premières formations sur la bientraitance destinée à des personnels en gériatrie. Essayant d’expliquer que les compromis de ces aides-soignantes étaient susceptibles de nous éclairer sur ce que signifie concrètement la bientraitance et ses inévitables ambivalences, j’ai déclenché les foudres des pontes présents dans la salle et je ne suis pas prête d’oublier la façon dont ils m’ont confisqué la parole pour se disputer entre eux sur ce qu’était un « bon soin » (certainement pas ce que j’en disais), sous le regard médusé d’infirmières et d’aides-soignantes réduites au silence et qui sont venues s’excuser auprès de moi, à la pause, de n’avoir pas eu le courage de prendre la parole en ma faveur.

13Ainsi est-il de bon ton de concéder aux personnes âgées le « droit à une sexualité », mais il ne faudrait surtout pas que celle-ci déborde dans le soin où elle n’aurait pas lieu d’être. Les prescriptions à la bientraitance ignorent allègrement le réel du travail, l’intelligence que les soignant.e.s y déploient, leurs trésors de ruse et d’attention pour ne pas déraper ni du côté de la violence ni du côté de la perversion (Molinier, 2009 b). Un exercice d’équilibriste qui n’a rien de facile, et dont le résultat est nécessairement ambigu.

14Je n’ai jamais eu à poser la question de la sexualité dans aucune de mes enquêtes de terrain. Une fois que les gens se sont rendus compte qu’ils peuvent parler du travail tel qu’il est, et non selon une représentation idéalisée et/ou vue d’en haut, les questions de la sexualité viennent toutes seules sur le tapis (comme en attestent tous les exemples supra), elles se délibèrent, se discutent sans que les personnes cherchent à en éluder l’ambiguïté, au contraire. Concernant le vieil homme évoqué plus haut, le climat d’excitation mêlé d’émotion qui accompagna le récit des attouchements consentis atteste de l’existence d’une séduction. Bien sûr, aucune aide-soignante n’aurait envisagé d’entretenir une liaison avec ce patient ! Mais il s’est passé quelque chose, comme on dit, pas seulement pour lui, mais pour elles aussi, et qui se capitalise pour chacune sans doute dans l’ordre de la confirmation d’une certaine féminité. La séduction teinte le récit et les actions décrites. Ce n’est pas pour rien que cette histoire en est venue à être contée alors que la cadre de santé s’étonnait du soin tout particulier qui avait été apporté à la toilette mortuaire de ce Monsieur récemment décédé, une toilette réalisée collectivement, attestant d’un désir partagé, spontané, de lui témoigner de l’affection à travers la sublimation de ce soin ultime, hautement symbolique.

15Les histoires qui se trament, les vies qui s’intriquent, en particulier dans des prises en charge au long cours, ne se résument pas à un catalogue de « bonnes pratiques ». Les affects qui s’éprouvent échappent aux visions décorporalisées de l’éthique, quelle que soit leur grandeur ou justement à cause de celle-ci, l’éthique levinassienne du visage, par exemple, si chère aux médecins éthiciens. Mais pour les aides-soignantes qui touchent, lavent et remuent les corps à longueur d’années, les vieillards sont-ils réductibles à un visage ? Cette éthique fait-elle sens dans un univers de fesses, de seins, de pisse et d’excrément ? Ou le « principe de charité » de la tradition philosophie universaliste, invoqué par Ruwen Ogien (2011), selon lequel il faudrait traiter autrui, quel qu’il soit, comme si c’était un être cohérent, rationnel, raisonnable, capable d’agir par lui-même ? Mais nous sommes ce que nous sommes, pas toujours cohérents, et la maladie d’Alzheimer n’est pas une sortie de l’humain, ne nous en déplaise. Il s’agit d’une modalité de l’humain en soi (les choses et les animaux n’ont pas l’Alzheimer – ni l’autisme ou la psychose). Ne s’agit-il pas plutôt de traiter l’humain tel qu’il est, se vit, est vécu sous cette modalité en soi. Quelle est l’éthique des aides-soignantes ?

Papouilles et caresses

  • 5  Il s’agissait des méthodes “humanitude”, “bain de serviette” et de celle enseignée dans les IFSI, (...)

16Je m’appuierai, pour ce qui suit, sur une enquête de psychologie clinique du travail réalisée en 2008 auprès des personnels soignants de deux établissements gériatriques français, un hôpital gériatrique et un EHPAD. Il s’agissait de comprendre comment des soignantes se débrouillaient avec différentes méthodes pour réaliser les toilettes de personnes qu’elles jugeaient « difficiles ». Les deux établissements qui nous ont ouvert leurs portes étaient correctement dotés en personnels, moyens, matériels et formation, et sont réputés pour avoir développé une culture dusoin. Ils offraient ainsi la possibilité d’analyser ce qui reste difficile dans le vécu des soignant.e.s une fois que les principaux obstacles liés à l’organisation du travail sont en grande partie résolus. Une cinéaste a filmé des toilettes réalisées par des soignantes intéressées par la démarche. Dans un deuxième temps, nous avons réuni ces dernières avec d’autres soignantes qui le souhaitaient, mais n’avaient pas été filmées, pour visionner et commenter les toilettes5.

17Nous visionnons le « bain de serviette » d’une patiente très douloureuse en fin de vie. Deux soignantes s’en occupent, l’une assistant l’autre. La patiente est recouverte d’un drap chaud humide imprégné d’un produit nettoyant, elle est massée à travers le drap, depuis les pieds vers le haut du corps, le drap étant progressivement roulé et retiré, la soignante principale maintient une communication verbale constante, le corps de la patiente est manipulé avec douceur et précaution. Mais peut-on dire qu’il a été « lavé » ? demandons-nous.

18L’une des soignantes s’exclame que justement, pour elle, c’est le problème du bain de serviette, « ça ne lave pas ! » Ses collègues objectent que ce n’est pas le but, le bain de serviette n’est pas une toilette mais un soin de confort et de bien-être. « On n’est pas dans la propreté » disent-elles, « il y en a [des soignantes] qui n’aiment pas ». « On est vachement tactile ». Selon elles, la personne qui réalise le bain de serviette doit aimer faire « des papouilles », c’est-à-dire être capable de communiquer avec l’autre à travers un certain toucher qui mobilise « la sensation de plaisir à donner ». La soignante doit être détendue, tandis qu’entrent aussi en ligne de compte les affinités avec les patients, qui diffèrent d’une soignante à l’autre. « Tu es plus tactile avec des gens avec qui tu t’entends bien ».

19Les participantes accordent une grande importance à ce toucher dont elles disent aussi qu’il pourrait être mal interprété par des gens de l’extérieur, parce qu’il révèle une communication très spéciale qui passe par un contact corporel qui n’est pas désaffectivé (comme le toucher médical peut l’être, par exemple). Ce contact s’apparente à une « caresse » disent-elles. Pourtant les soignantes se défendent de l’idée que cette caresse serait sexuelle. Le corps des patients ne les troubleraient pas ou plus. Elles s’en étonnent d’ailleurs. « On voit leurs seins, c’est comme si on voyait leurs mains ». « Ça ne me gêne plus, je ne vois plus un corps nu ». « Je les vois pareil [habillées ou nues] ». Cette banalisation du corps, toutefois, n’a pas toujours existé. Elles décrivent le choc des premières confrontations avec les corps abîmés et les odeurs. Et puis il y a des corps qui résistent à la désexualisation, ceux des hommes en érection, par exemple.

20Du bain de serviette, elles disent : « c’est un acte qu’on ne fait pas régulièrement, ce n’est pas une habitude, c’est du plaisir, ça sera différent ». J’ai d’abord été très gênée par l’insistance des participantes à parler de leur « plaisir ». Comme si le bain de serviette était avant tout une occasion de faire des « papouilles », c’est-à-dire de s’approprier la surface du corps des patients pour se faire du bien à elles, dans une sorte de contact sensuel régressif à connotations autoérotiques. Mais au fil des discussions, il est apparu qu’une des difficultés principales rencontrées par ces jeunes femmes est de vivre de façon répétée l’expérience que les soins d’hygiène font mal aux personnes âgées. Cette maltraitance ordinaire, qui n’est pas liée à l’intention de brutaliser les personnes, mais inhérente aux états de raideur, de contractions des corps, est une forme majeure de la souffrance au travail des participantes. Celles-ci décrivent leur appréhension avant de commencer certaines toilettes « difficiles », elles sont « crispées ». « On sait qu’on va rentrer dans une toilette, on a plus ou moins envie d’y aller, on ne donne pas, on lui fait mal ». « Il faut forcer, faire mal, on ne veut pas les faire souffrir ».

21« Je vais mourir si tu me laves », leur dit une patiente.

22Le bain de serviette vient rompre avec l’ordinaire de ce corps à corps douloureux, où il faut tirer sur les doigts des mains, par exemple, pour nettoyer le creux de la paume, ou sur les bras pour nettoyer les aisselles. Une fois la personne détendue, par la chaleur du drap, par le massage, par les paroles accompagnatrices des soignantes, la main s’ouvre presque facilement, le bras bouge tout seul. Le corps se déplie. « Ça ne lave pas, mais qu’est-ce que ça veut dire de laver ? » dit alors quelqu’un à ce stade de la discussion. Laver sans discernement, laver pour laver, peut s’apparenter dans le vécu quotidien à un acte de torture.

  • 6  Pour une analyse plus développée, voir Molinier (2010).
  • 7  Ce clivage est néanmoins fragile. Une infirmière m’a raconté qu’après la naissance de ses enfants, (...)

23Tout au long de la discussion, les soignantes vont insister sur une dimension pour elles capitale : le bain de serviette ne répond pas au registre instrumental du soin (il ne lave pas) mais au registre de l’intersubjectivité où il s’agit avant tout de rencontrer une personne. À propos d’une autre toilette qu’elles estiment « ratée », non pas techniquement, le patient est propre, mais humainement (elles n’ont pas réussi à entrer en contact), elles disent de façon saisissante : « On avait beau l’appeler Monsieur Martin, ça ne devenait pas Monsieur Martin ». Le soin d’hygiène est défini ici, dans une perspective de care, comme l’attention adéquate pour faire devenir l’autre6. Le bain de serviette ne répond pas à un besoin du patient mais il cherche à atteindre son désir. Un désir qui semble égaré, hors d’atteinte, ou recroquevillé dans la lutte auto-conservatrice contre la douleur. C’est dire que les soignant.e.s doivent y mettre quelque chose d’elles-mêmes qui n’est pas seulement de la technique, mais du désir, onde porteuse de la sensualité (la caresse, le tactile, les papouilles). Pour être bien fait, le travail implique ici d’emprunter la voie des pulsions partielles et de la sexualité infantile, ce qui ne va vraiment pas de soi. Les défenses des soignantes font digue à l’excitation en désérotisant les perceptions (« on voit leurs seins, c’est comme si on voyait leurs mains »)7. Si elles n’y parvenaient pas, elles n’arriveraient pas non plus à exercer cette qualité tactile de contact (le bain de serviette se fait sans les gants, peau à peau). Leur sensibilité tactile non seulement vient suppléer efficacement la communication par le langage, compromise par les déficits cognitifs des patients, mais permet une détente réciproque des corps, un apaisement des tensions. La caresse, comme la tendresse ou l’empathie, est déjà une sublimation. Ce toucher est donc en partie désexualisé, mais pas tout à fait. Et cet entre-deux s’avère extrêmement fragile à maintenir au quotidien. Le bain de serviette ne peut donc pas se prescrire : « il faut le sentir », « le laisser à l’initiative ».

Peut-on tout montrer ou dire ?

24Deux personnes (dont le seul homme à avoir participé à la recherche) vont longuement développer le récit d’un bain (en baignoire) réalisé à trois pour une femme relativement jeune, atteinte d’une maladie dégénérative à un stade déjà très avancé, très angoissée et si rétractée que la crasse s’est incrustée dans le creux de ses mains. Dans la baignoire, deux soignants à la tête, auprès d’elle, « elle se lâche », se détend complètement. Cette détente va jusqu’à l’émission de selles. Pour les protagonistes, c’est un succès. Ils commentent : « il faut appréhender la situation sans préjugés, sans peur, sans dégoût ». Cette fois-là, disent-ils, ils ont réussi à « entrer dans sa bulle », à créer une atmosphère dans la salle de bain avec « son côté fermé, clos, chaud, intime » où ils avaient mis de la musique, une lumière agréable. Eux-mêmes se sentaient en sécurité : « à nous quatre, il ne pouvait rien nous arriver, on ne faisait plus qu’un ». Ils soulignent que « ce n’est pas de la manutention, ni dégradante ni douloureuse ». Le temps se fige, « ça peut durer un bon moment », pour atteindre « un état de bien-être, de détente absolue ».

25Cette recherche d’une fusion entre quatre peut paraître insolite, voire inconvenante ou malsaine. Mais communiquer avec cette personne très malade est un défi qui implique des solutions inédites. La sécurité d’être à trois, suggère en creux la difficulté à être avec cette personne et l’énergie considérable et collective qu’il faut déployer pour y parvenir. Les conditions pour constituer cette ambiance favorable sont délicates à constituer et non reproductibles. Les indices de la réussite, pour les protagonistes, en premier lieu que la patiente se soit détendue au point de faire des selles dans la baignoire, échappent aux formes standardisées d’évaluation (cela ne peut figurer ni dans un manuel de soin ni dans un guide de bonnes pratiques). Cela ne peut pas être un but recherché et ce qui a valeur de vérité ici n’en aurait pas forcément dans une autre situation, avec d’autres soignants, un autre jour ou une autre personne. Si, dans un groupe de pairs, cette situation peut être racontée et élaborée, si le trouble que son évocation génère peut être assumé, en revanche elle ne peut sans impudeur être narrée dans le détail à la famille, non plus sans doute qu’à une hiérarchie qui serait trop à distance du soin. Tout n’est peut-être pas à dire ou à montrer de cette intimité. C’est une question de tact, l’une des qualités les plus importantes que recouvre la notion de care comme souci ou attention à l’autre.

26Or les soignant.e.s en gériatrie travaillent aujourd’hui sous l’épée de Damoclès de la maltraitance. La suspicion s’infiltre partout, par défaut d’une vision claire de ce que travailler veut dire et de qui détient le savoir sur le soin. Compte tenu du poids de la hiérarchie hospitalière, pouvoir et savoir sont ici particulièrement disjoints. Pour lutter contre la maltraitance, au lieu de considérer dignes de confiance celles et ceux qui font le travail au corps à corps, on désire avant tout voir à travers les pratiques, on demande la transparence, on ne tolère pas un coin d’obscurité. Or l’attention portée au corps demande l’obscurité, demande la porte fermée (tout comme la sexualité entre les vieillard.es, d’ailleurs). La confiance doit pouvoir s’établir avec les portes fermées, concrètement, ce sur quoi tout le monde s’accorde, mais symboliquement aussi : tout ne peut être révélé. Je dirai que ce n’est pas une affaire de « droit au respect », de « principe de charité » ou de règles morales impératives, mais plutôt de justesse dans les sentiments. Chacun sent bien qu’il y aurait quelque chose d’insupportable dans l’exposition des corps nus à tous les vents, mais aussi dans une parole indécente qui les exposerait sans leur consentement. Chacun sent bien que le spectacle de la nudité d’une vieillarde abîmée ou souillée pourrait être douloureux, angoissant, perturbant pour ses enfants… Les aides-soignantes le sentent ainsi. Et lorsque leurs actions suggèrent que manifestement c’est l’insensibilité ou l’indécence qui l’emporte, le problème n’appelle pas non plus une avalanche de règles, mais un questionnement sur pourquoi elles ont perdu leur justesse. Ainsi que je l’ai déjà souligné plus haut, cette perte a généralement beaucoup à voir avec l’accumulation de contraintes organisationnelles. Cette aide-soignante québécoise témoigne des effets de réification, pour elle et pour les patients d’une épidémie de gastro-entérite :

« tu rentres dans les chambres avec la mope [serpillière], tu changes le lit, tu laves le plancher, tu changes la résidente, tu fais ça deux fois parce que c'est des chambres de deux dans cette section-là ; tu vas faire l’autre à côté, tu changes le lit, le plancher, tu changes la résidente. Là, tu fais partir une brassée de lavage pour leur linge. Parce que celui qui a des selles, tu ne mets pas ça dans le panier de linge sale. Tu envoies ça direct dans la laveuse. Puis tu rentres dans l'autre chambre avec la mope, change le lit, lave le plancher, lave la résidente. Comme ça toute la nuit » (Paillé, op. cit., 319).

27Il s’avère de surcroît que la transparence comme idéologie gestionnaire offre un terrain complaisant à la pulsion scopique. Encouragés du fait que tout est prétexte à surveiller ce qui se passe, certains proches veulent tout voir, tout toucher. Que certains enfants escomptent inconsciemment jouir tardivement du corps de leur mère ou de leur père, on le comprend aisément. Mais à partir du moment où la personne est en institution, en quoi cela regarde-t-il aussi les équipes soignantes ? Pourquoi les soignant.e.s auraient accès au corps d’une personne et non ses proches ? Le corps des patients ne leur appartient pas plus. De quel droit les équipes soignantes s’opposeraient-elles à ce qu’elles perçoivent parfois d’intrusif de la part de certains proches ? Comment respecter l’intimité des corps ? Ces questions n’attendent pas de réponse dans l’absolu, chaque situation est singulière, mais elles ont à être posées et débattues dans les équipes. C’est aux équipes de déterminer ce qui compte pour elles. Ce qui est acceptable, ce qui fait sens, ce qui peut faire l’objet d’un partage ou d’un côtoiement sans malaise avec les patients et les familles. Rien n’est simple, car ces questions mobilisent non seulement des valeurs ou des interdits (celui de l’inceste, en particulier) mais pour chacun, sa propre conflictualité psychique, ses failles et ses problèmes non résolus.

Différences de visions

28L’éthique des aides-soignantes est une éthique du care, c’est-à-dire du souci d’un autre toujours pensé comme particulier et vivant dans un tissu de relations. Il suffit, peut-être, loin des grands principes des éthiques abstraites, de s’en tenir à ce que l’on ne voudrait pas pour soi-même ou pour ses proches, comparaison fréquemment évoquée par les soignant.e.s pour justifier ce que ils ou elles pensent être bien de faire (Paillé, op. cit). Bien sûr, disaient ainsi des aides-soignantes à propos des vieux garçons de ferme placés en maison de retraite, il vaudrait mieux qu’ils ne boivent pas, mais on ferme parfois les yeux car « ils n’ont plus que la bouteille ». J’ajouterai, heureusement pour eux, qu’ils les avaient elles avec leur capacité de se mettre à la place de, et à donner d’elles-mêmes, un charme, un sourire, une attention adéquate. Au risque de se faire happer, dévorer, car bien sûr la demande des patients est avide et sans fond.

  • 8  Selon la « conception courante » [en philosophie morale], si l’éthique doit être rationnelle (et e (...)

29Toutefois, la construction des pratiques toujours hasardeuses de la mise en présence ne se résout par grâce à des injonctions à la chimérique « bonne distance ». La question est plutôt de savoir si l’attention que l’on porte à l’autre est adéquate ; adéquation qui peut impliquer un niveau de rapprochement ou de distance tout à fait variable selon les cas. De plus, l’expérience clinique suggère qu’une attention adéquate – Ce qui suffit disait la psychiatre Hélène Chaigneau (2011) - relève d’un surgissement, de quelque chose qui échappe et correspond moins à un savoir ou une compétence, qu’à une expression spontanée du désir inconscient confronté à la résistance du réel. Le surgissement de la justesse du geste, de l’expression ou de la parole opère en deçà ou au-delà de la technique. Le collectif soignant peut constituer un lieu propice de transmission et de légitimation de ce type de « réussite » inattendue – d’où l’importance de mettre le travail en récit, d’avoir du temps pour se raconter des histoires. Rien n’est alors anecdotique, tout détail mérite d’être contée, commenté, élaboré, et les visions personnelles, au sens d’Iris Murdoch (2010)8, jouent ici un rôle majeur dans ce qui va se sédimenter d’une perception commune de l’acceptable. Qui ira nettoyer la vieille femme qui se frotte sur le gant ? En s’y prenant comment ? Cet accord ne va pas de soi car les visions personnelles, ainsi que le souligne Murdoch, peuvent être irréductibles, il y a des situations où nous ne vivons pas dans le même monde. Or si un monde commun peut se partager entre soignantes et familles, même avec des divergences de perception, il semble bien qu’il existe un écart plus radical entre leur monde sensible et le monde idéalisé que bâtissent les discours dominants en médecine, en éthique, en philosophie, rejetant le sexuel comme scorie.

30Si l’on prend au sérieux l’expérience et la vision morale des aides-soignantes, comme matière à une éthique non moralisante – il n’y a pas pour elles « la route absolument correcte », comme dirait Wittgenstein (Halais, op. cit.) - alors un choix est à opérer.

31Soit on pense l’être humain comme rationnel et cohérent et l’on en étend le modèle à « ceux qui n’ont manifestement pas toutes les qualités requises : enfants, handicapés mentaux, personnes gravement malades, etc. » (Ogien, 2011). On leur fait, en somme, la charité de les inclure dans un modèle où pourtant ils ne figurent pas et où ils resteront donc minoritaires, périphériques. Auquel cas, on se comprendra entre philosophes autour d’une théorie idéale (Mills, 2005) ; mais on foulera au pied l’expérience des soignants et des familles des malades atteints d’Alzheimer qui savent que la vie humaine s’apprécie et se définit sous d’autres critères que ceux de la raison (Feder Kittay, 2012). Cette conception charitable, avec sa bonne conscience, n’est guère différente ou plus favorable aux humains ayant perdu la capacité de raisonner que les éthiques utilitaristes qui les considèrent cyniquement comme des non-personnes. Elle n’apporte guère plus d’arguments non récusables à la directrice qui veut convaincre qu’il s’agit de personnes et risque d’être tout aussi sourde au drame de leurs proches. À propos de sa femme gravement atteinte, méconnaissante autant que méconnaissable, son Eurydice à jamais perdue bien que toujours là, cet époux disait de façon poignante, pour expliquer tout ce qu’il faisait pour elle et sa douleur à le faire : « mais quand même… c’est mon amour ».

32Ou bien on définit l’être humain à partir de sa corporéité, avec les ressorts féroces de l’autoconservation, avec le désir inconscient irrigant la sexualité, la sensualité, la sensibilité, ainsi qu’à partir du ravage de sa présence pour autrui quand même. Là, dotés d’un corps habité d’une vie intérieure, en relation avec d’autres corps habités, nous devenons tous beaucoup plus incohérents, ambivalents ou obscurs. Et les éthiques conventionnelles y perdent leurs concepts. Dans cette perspective, ce qui apparaît déficitaire, ce ne sont pas les êtres humains qui ne répondent pas aux critères du modèle des « droits » (au respect, à la sexualité, etc.), même lorsqu’on leur concède qu’ils sont des personnes (notamment du fait qu’ils ont possédé la raison ou auraient pu la posséder). C’est la théorie morale elle-même qui paraît déficitaire dans son incapacité à inclure des humains pour ce qu’ils sont, par exemple humain sous la modalité Alzheimer. Ces êtres humains toujours désirants, a minima dans le registre de la pulsion invocante ou de la voracité, nous exposent au sentiment corporel de notre vulnérabilité en même temps qu’à l’enchevillement de la pulsion sexuelle dans un corps qui ne devient purement organique qu’à la mort.

33Les éthiques conventionnelles ne sont pas seulement dominées par le culte de la rationalité, le rejet du particulier, du pathos, de la sexualité et de l’inconscient, elles refusent avec arrogance, et dans le même mouvement d’évitement du réel, d’envisager les « horreurs contradictoires et permanentes de l’imagination de la mort ». Par défaut de supporter cette exposition, on brandira sporadiquement le « droit à la sexualité » des vieillard.e.s en institution, une manière de rester à distance, d’esquiver la difficulté, tout en déléguant aux aides-soignantes le soin de veiller que tout cela se passe dans la décence et la discrétion et ne vienne pas troubler l’ordre des théories dominantes. Ou bien, soyons libéraux et charitables : on paiera (et supervisera avidement) des aidant.e.s sexuel.le.s et la case sexuelle sera cochée.

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Bibliographie

Chaigneau Hélène, Soigner la folie. Une vie au service de la clinique, Paris, Campagne Première, 2011.

Dejours Christophe, Travail : usure mentale, Paris, Bayard, 2008.

Diamond Cora, L’importance d’être humain et autres essais de philosophie morale, Paris, PUF, 2011.

Feder Kittay Eva, « Une éthique de la pratique philosophique » in Laugier Sandra (dir.), Tous vulnérables ? L’éthique du care, les animaux, l’environnement, Paris, Payot, 2012.

Halais Emmanuel, La difficulté du bien, texte inédit, 2010.

Mills W. Charles, « “Ideal Theory” As Ideology », Hypatia, vol. 20, n°3, 2005, pp.165-183.

Molinier Pascale, « Quel est le bon témoin du care ? » in Molinier Pascale, Laugier Sandra, Paperman Patricia (dir.), Qu’est-ce que le care ? Souci des autres, sensibilité, responsabilité,Paris, Payot, 2009, pp. 234-251.

Molinier Pascale, « Vulnérabilité et dépendance. De la maltraitance en régime de gestion hospitalière » in Jouan Marlène , Laugier Sandra (dir.), Comment penser l’autonomie ? Entre compétences et dépendances, Paris, PUF, 2009, pp 433-458.

Molinier Pascale, « Désirs singuliers et concernement collectif : le care au travail » in Nurock Vanessa (dir.), Carol Gilligan et l’éthique du care, Paris, PUF, 2010, pp. 105-120.

Murdoch Iris, « Vision et choix en morale » in Laugier Sandra (dir.), La voix et la vertu, Paris, PUF, 2010, pp. 63-88.

Ogien Ruwen, « Les tendances moralistes et inégalitaires du care. Controverse, le care : projet égalitaire ou cache-misère ? », Travail, genre et sociétés, n°26, 2011, pp. 179-182.

PAILLE Anne, Émotions et travail d’assistance aux soins personnels en gérontologie. Se garder du dégoût, mais pas trop, Thèse de doctorat, Université de Laval, 2011.

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Notes

1  J’utilise soit le langage épicène, soit le féminin générique en parlant des soignantes, parce que les professions d’infirmières, d’aides-soignantes, d’auxilliaires de vie, etc. sont en France féminisées à plus de 80%. Par ailleurs, les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de pathologies apparentées sont en majorité des femmes (72,4%) surtout aux stades les plus avancés de la maladie. 2/3 des résidents d’institution présentent ce type de pathologie démentielle (Equipe Paquid, INSERM U330).

2  Freud écrit dans Pulsions et destin des pulsions (1915) : « on peut soutenir que les prototypes véritables de la relation de haine ne proviennent pas de la vie sexuelle mais de la lutte du moi pour sa conservation et son affirmation ».

3  L’activisme est une défense, plus trivialement connue sous le nom d’hyperactivité. Lorsque l’activité s’accélère et sollicite de plus en plus l’endurance, la répression pulsionnelle fait barrage à la mentalisation (Dejours, 2008).

4  Les groupes d’analyse des pratiques, qui peuvent s’avérer fort utiles (pour comprendre ce que l’on fait), ne le sont que si ces espaces informels sont par ailleurs respectés et ils ne peuvent leur être substitués.

5  Il s’agissait des méthodes “humanitude”, “bain de serviette” et de celle enseignée dans les IFSI, dite “toilette classique”. L’enquête a été réalisée avec Lise Gaignard et Joëlle Hamon. Nous nous sommes réunies deux fois quatre heures avec le groupe de l’hôpital gériatrique et trois fois trois heures avec le groupe de l’EPAD. 8 toilettes ont été filmées et 12 personnes ont participé à chacun des groupes. Le matériel filmé n’a pas été conservé.

6  Pour une analyse plus développée, voir Molinier (2010).

7  Ce clivage est néanmoins fragile. Une infirmière m’a raconté qu’après la naissance de ses enfants, la perception de leurs fesses roses et lisses, et le plaisir de toucher le corps de ses bébés, lui avait rendu suspect et pour ainsi dire « malsain » le plaisir qu’elle prenait auparavant à nettoyer et à masser les fesses des vieillard.es.

8  Selon la « conception courante » [en philosophie morale], si l’éthique doit être rationnelle (et elle doit l’être), alors doit en être évacuée tout particularisme ; de la même manière, seules doivent être objet de l’évaluation ce que chacun peut constater, les actions. Mais tout en discutant la pertinence du behaviorisme en philosophie de l’esprit, Iris Murdoch reprend en éthique la notion de « vie intérieure » et de « vision privée » ou « personnelle » ; et entreprend de montrer que ce qui a été évacué de l’éthique en est l’élément le plus essentiel (Halais, 2010).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Pascale Molinier, « Le sexuel dans le soin gériatrique. Une « difficulté dans la réalité » », Genre, sexualité & société [En ligne], 6 | Automne 2011, mis en ligne le 01 décembre 2011, consulté le 17 octobre 2017. URL : http://gss.revues.org/2193 ; DOI : 10.4000/gss.2193

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Auteur

Pascale Molinier

Professeure de psychologie à l’Université Paris 13

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Droits d’auteur

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