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Les épidémiologistes, les chercheurs en sciences sociales et l’organisation de la recherche médicale sur le sida en Afrique [1991]

Epidemiologists, social scientists, and the structure of medical research on aids in Africa [1991]
Randall M. Packard et Paul Epstein
Traduction de Arnaud Lerch avec la collaboration de Elise Marsicano

Résumés

Le développement de la recherche médicale sur le sida en Afrique s’apparente aux tentatives antérieures pour comprendre la tuberculose et la syphilis sur ce continent. Dans les trois cas, les premières recherches se sont concentrées sur les raisons pour lesquelles ces maladies répondaient à des modèles épidémiologiques différents en Afrique et en Occident. Les explications de ces différences étaient alors centrées sur les particularités du comportement africain, laissant de côté tout un ensemble de facteurs environnementaux. Ces parallèles offrent un cadre d’analyse pour comprendre comment se sont développées les idées occidentales sur le sida en Afrique, le rôle des chercheurs en sciences sociales dans la formation de ces idées, ainsi que la manière dont ces perceptions initiales ont orienté les recherches ultérieures sur le sida et conduit à un rétrécissement prématuré des problématiques de recherche. Cet article nous met en garde contre cette tendance qui, comme le montre l’histoire de la recherche sur la tuberculose et sur la syphilis, pourrait également générer des réponses inadéquates et inappropriées à l’épidémie de sida en Afrique et en limiter la compréhension.

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Texte intégral

  • 1 De ce point de vue, bien sûr, la recherche médicale occidentale sur le sida en Afrique s’apparente (...)
  • 2 Pour le philosophe et historien des sciences Thomas Kuhn, la « science normale désigne la recherche (...)

1L’histoire de la recherche médicale occidentale sur le sida en Afrique s’apparente aux tentatives des médecins qui ont, par le passé, cherché à comprendre l’épidémiologie de maladies infectieuses telles que la tuberculose ou la syphilis. Ces maladies étaient connues au Nord, mais semblaient présenter un profil différent en Afrique. Comme dans le cas de la tuberculose ou de la syphilis, les premiers travaux sur le sida étaient centrés sur la compréhension des différences entre les expériences africaines et occidentales de la maladie. Dans les trois cas, ces efforts ont été limités par une connaissance insuffisante de ces maladies, par l’absence de données épidémiologiques concernant l’Afrique ainsi que par une absence de connaissance des sociétés et cultures africaines dans lesquelles ces maladies se sont développées. Malgré ces lacunes, les premiers chercheurs ont rapidement élaboré des théories pour rendre compte des spécificités de l’expérience africaine de la maladie. Aux vues de ces limitations tant médicales que sociologiques, les théories en question ont inévitablement été influencées par des présupposés culturels concernant l’Afrique et les Africains, et ont eu tendance à se focaliser sur les spécificités du comportement africain1. Une fois élaborées, ces théories ont orienté les recherches ultérieures, privilégiant certains axes de recherche et en marginalisant d’autres, pourtant potentiellement importants. De ce point de vue, les premières recherches occidentales en Afrique sur ces trois maladies ont suivi une trajectoire proche de celle décrite par Thomas Kuhn s’agissant de la « science normale »2. Ce dernier suggère que :

le but de la « science normale » n’est pas de mettre en évidence de nouveaux phénomènes ; de fait, les phénomènes qui ne rentrent pas dans le cadre ne sont souvent simplement pas perçus. Les scientifiques ne cherchent pas non plus à inventer de nouvelles théories et sont souvent intolérants vis-à-vis de celles inventées par d’autres. En réalité, la recherche scientifique vise à l’articulation de ces phénomènes avec les théories fournies par le paradigme alors en place (Kuhn, 1983).

2Cet article se propose de comparer le développement de la recherche sur le sida en Afrique avec les tentatives précédentes des professionnels de santé occidentaux pour comprendre l’épidémiologie de la tuberculose et de la syphilis. Cette démarche vise à mieux appréhender l’émergence des idées médicales occidentales sur le sida et leur impact sur les orientations de recherche, ceci afin de mieux comprendre l’épidémiologie du sida en Afrique.

La tuberculose et « l’autochtone habillé »

3Les premières discussions quant aux causes de la vulnérabilité africaine à la tuberculose ont cherché à expliquer pourquoi les taux de morbidité et de mortalité étaient plus élevés chez les Africains que chez les Européens. À l’époque, on savait encore peu de choses sur la nature de la résistance des organismes hôtes à la maladie, ou sur l’influence possible de cofacteurs, tant dans la transmission de l’infection que dans l’évolution de l’infection vers une maladie active. La recherche sur la tuberculose était en fait alors dans un moment de tension paradigmatique entre les arguments de type héréditaire de la fin du XIXe siècle et la théorie des germes de Koch. En outre, les connaissances sur la vie sociale et économique des Africains étaient limitées et empreintes de stéréotypes raciaux et culturels. En l’absence de théories unanimes ou de connaissances approfondies sur l’Afrique, les explications des autorités médicales européennes en vinrent à refléter les perceptions communes sur les Africains qui caractérisaient alors l’Europe coloniale.

4Au centre de ces perceptions se trouve la figure de « l’autochtone primitif » ayant du mal à s’adapter aux conditions du monde industriel « civilisé ». Cette image était plus largement imbriquée dans les débats européens sur la moralité africaine, la participation politique ou la compétence au travail, et a donné une coloration particulière aux premières analyses sur la tuberculose en Afrique. Ainsi, les Africains étaient perçus comme plus vulnérables à la tuberculose parce qu’ils ne s’étaient pas adaptés aux conditions de la société industrielle moderne, inadaptation symbolisée par leur adoption incomplète de l’habillement occidental et leur incapacité à suivre des règles alimentaires et sanitaires correctes.

5À l’inverse, les Africains demeurant dans leurs environnements ruraux traditionnels, travaillant en plein air et portant des habits traditionnels, étaient généralement perçus comme sains. En se centrant sur la question de l’inadaptation à la civilisation, ces constructions sociales de la santé et de la maladie ont fait reposer la responsabilité de leurs conditions d’existence défavorables sur les Africains eux-mêmes. Ce faisant, elles laissaient hors champ la question des bas salaires et des politiques de logement inadéquates mises en œuvre par les employeurs et les responsables politiques. Plus encore, ces constructions sociales ont orienté les mesures de prévention de la tuberculose vers les questions d’éducation plutôt que vers les réformes économiques et sociales. Il fallait enseigner aux Noirs les dangers liés au fait d’habiter dans des logements surpeuplés ou de mal se nourrir, comme s’ils choisissaient de le faire par perversité plutôt que par nécessité économique. Par la suite, les débats sur la vulnérabilité des Africains à la tuberculose ont commencé à être traversés d’arguments biologiques renvoyant leurs fragilités physiologiques à une absence d’expérience de la maladie. Comme dans les arguments comportementalistes précédents, les modèles physiologiques ont défini l’Africain comme « l’autre », différent de l’Européen par essence, tout en continuant à attribuer à la victime la responsabilité de sa maladie (Packard, 1987). Il faudra attendre le milieu du XXe siècle pour que les autorités sanitaires comprennent que les conditions de vie dans lesquelles vivaient les Africains ne leur étaient pas imputables et qu’elles commencent à prendre au sérieux la nécessité de réformes visant à les modifier. Néanmoins, les efforts de réformes structurelles et environnementales continuaient à être entravés par la persistance d’explications comportementales, qui soulignaient la difficulté des Africains à s’adapter à la civilisation industrielle occidentale. La déclaration suivante du directeur des services médicaux kenyans en 1963 est révélatrice de ce type de discours :

Dans son environnement rural, l’Africain est totalement soumis à des systèmes de croyances, de coutumes et de comportements. Il fait partie intégrante de sa communauté et sa façon de penser tend à être communautaire... En migrant vers la ville, il abandonne la vie communautaire pour une vie individualiste qui n’est plus encadrée par les règles et les normes tribales. Mais alors qu’il délaisse ces soutiens, il n’est pas encore prêt à adopter les codes de conduite et les règles qui ont amené la stabilité sociale aux civilisations occidentales. De plus, il abandonne des siècles de tradition agricole et pastorale solidement ancrée pour apprendre les compétences techniques d’un monde industriel bien étrange à ses yeux (Fennell, 1963).

6Aujourd’hui encore, les programmes de prévention de la tuberculose en Afrique persistent à voir cette maladie comme un problème comportemental. Ils se concentrent sur les échecs thérapeutiques dus à la « défaillance des patients » dans l’observance des traitements, plutôt que sur l’échec ou l’incapacité des gouvernements à prendre à bras-le-corps les facteurs environnementaux qui favorisent la diffusion de cette maladie.

La syphilis et la sexualité africaine

7Les travaux récents de l’historien Marc Dawson sur l’histoire de la syphilis en Afrique de l’Est fournissent un autre exemple de la manière dont les chercheurs occidentaux ont construit un paradigme comportemental pour rendre compte des particularités de l’expérience de la maladie en Afrique, influençant ainsi les réponses médicales (Dawson, 1983). L’épidémiologie de la syphilis, comme celle de la tuberculose, n’était pas bien comprise par les médecins occidentaux durant les premières décennies du XXe siècle. Plus précisément, l’absence de différenciation épidémiologique et pathologique claire entre le pian, la syphilis vénérienne et la syphilis endémique (ou non vénérienne) était une source de confusion parmi le personnel médical travaillant à cette époque en Afrique. Cette confusion a amené les observateurs européens à considérer l’expérience africaine de la maladie comme qualitativement différente de l’expérience européenne et à en chercher les causes. Comme dans le cas de la tuberculose, les premières théories sur la syphilis en Afrique étaient largement comportementalistes et imprégnées de stéréotypes raciaux.

8Les médecins qui conduisaient des recherches en Afrique de l’Est ont alors estimé qu’entre 50 % et 90 % de la population africaine de certaines parties du Kenya et de l’Ouganda étaient infectés par la syphilis vénérienne. Col. F. J. Lambkin, un expert britannique reconnu de la syphilis envoyé en Ouganda pour étudier le problème, concluait en 1906 : « en l’état actuel des choses, la population entière court le risque d’être exterminée par la syphilis en très peu d’années, ou de devenir une race dégénérée et plus bonne à rien » (Dawson, 1983, 212). Pour expliquer cette situation extraordinaire, Lambkin avance que l’effondrement de diverses institutions sociales constitue la cause principale de l’épidémie. De ce point de vue, il fait écho à des opinions médicales antérieures concernant la tuberculose, ainsi qu’à certaines des théories postérieures sur le sida. Plus spécifiquement, Lambin soutient que le christianisme a conduit à la disparition de coutumes qui limitaient la libre circulation des femmes. Au même moment, des sanctions contre l’adultère ont été supprimées à la demande du gouvernement colonial britannique. Selon Lambkin, ces changements ont encouragé les femmes ougandaises à se prêter à « des relations sexuelles débridées et à l’immoralité » résultant de leur « penchants naturels immoraux ». Lambkin accuse en outre les Bahia d’Nkolé d’être les principaux propagateurs de la maladie étant donné que ces hommes autorisaient leurs amis et voisins à avoir des relations sexuelles avec leur femme (Dawson, 1983, 213).

9Des affirmations similaires ont été faites par des observateurs à l’ouest du Kenya. Gilks, découvrant ce qu’il pensait être une épidémie majeure de syphilis vénérienne à Kavirondo, en concluait que « l’attitude générale des autochtones vis-à-vis des questions sexuelles fait qu’une maladie vénérienne, une fois introduite, s’étendra obligatoirement à toutes les catégories de la population... » (Dawson, 1983, 219).

10Sur la base d’études ultérieures et d’un réexamen attentif des données médicales, Dawson estime que ce que Lambkin, Wilkinson et Gilks observaient n’était pas une épidémie de syphilis vénérienne mais une épidémie de syphilis endémique (non vénérienne). Si elle est causée par le même agent infectieux, le spirochète Treponema pallidum, la syphilis endémique est en revanche transmise par simple contact dans les climats chauds, en l’absence de système d’assainissement adéquat. Dawson indique que, si la syphilis était clairement transmise par voie sexuelle dans certaines parties de l’Afrique de l’Est en raison du développement d’une main-d’œuvre migrante, des centres de commerce, des déplacements militaires et d’une population croissante de prostituées africaines, son extension ultérieure à un large nombre d’hommes, de femmes et d’enfants dans les zones rurales et urbaines s’était faite par simple contact.

11L’intérêt de cet épisode ne se limite pas à la question du mauvais diagnostic de la maladie. Après tout, les différences entre pian, syphilis vénérienne et non vénérienne étaient difficiles à établir et, de fait, ne le furent clairement que dans les années 1930. L’importance de cet épisode tient plutôt à la manière dont ces chercheurs ont construit les données médicales qu’ils observaient pour qu’elles coïncident avec leurs présupposés concernant la maladie et la sexualité africaines. Observant une maladie qu’ils ont prise pour la syphilis vénérienne, Lambkin, Gilks ainsi que d’autres chercheurs ont rapidement construit une théorie pour expliquer sa vitesse de propagation exceptionnelle ; cette théorie s’appuyait sur des présupposés concernant la sexualité débordante des Africains, sujet sur lequel ils ne disposaient de quasiment aucune information empirique. Ceci n’est pas surprenant. Comme le montre Sander Gilman, la tendance à associer les Africains à la sexualité et la sexualité africaine à la maladie correspond à une longue tradition dans la pensée occidentale (Gilman, 1985 ; 1988). À la fin du XIXe siècle, lorsque les puissances européennes ont commencé à se partager les colonies africaines, cette association était fréquente dans les arts comme dans la littérature européenne et tenait une place de choix dans le large éventail des représentations de l’Afrique. En conséquence de quoi, les autorités médicales, les missionnaires ainsi que les administrateurs coloniaux arrivaient en Afrique avec des croyances bien ancrées sur la sexualité africaine. Il ne fait guère de doute que ces présupposés ont influencé tant leurs résultats épidémiologiques que leur manière de lutter contre l’épidémie. Dans la continuité de ces explications comportementalistes, les autorités ont défendu des politiques de santé publique très largement centrées sur des mesures draconiennes de contrôle des comportements des prostituées. Parallèlement, les problèmes liés aux conditions de vie et à l’insalubrité, au cœur de l’expansion de l’épidémie, ont été ignorés.

Le sida et « la vie sexuelle des autochtones »

12Les premiers débats sur le sida en Afrique se sont développés dans un environnement intellectuel similaire à celui des premières recherches sur la tuberculose et la syphilis. Quand les chercheurs ont commencé à s’intéresser au sida en Afrique, ils ont rapidement réalisé que l’épidémiologie de la maladie était différente de celle observée dans les pays occidentaux. Tandis que le ratio de cas homme/femme était de 13 pour 1 en Occident, il était presque de 1 pour 1 en Afrique. Cette situation, associée à l’absence apparente de groupes à risque connus comme les usagers de drogues par voie intraveineuse ou les homosexuels, a conduit les chercheurs à conclure à une transmission du sida de nature différente en Afrique. Ces derniers se sont alors interrogés sur ce qui, en Afrique ou chez les Africains, pouvait rendre compte de ce modèle particulier de transmission.

13Pour tenter d’expliquer les modèles de transmission en Afrique, les chercheurs étaient handicapés par leur connaissance limitée de l’étiologie de la maladie. Ainsi, quand les premiers cas de sida africains (ou ce qui semblait être des cas de sida) sont apparus en Belgique en 1983, l’agent infectieux causant le sida n’avait pas encore été identifié. En outre, les premiers débats sur le sida en Afrique ont eu lieu – et continuent d’avoir lieu – en l’absence d’une compréhension claire du rôle des différents cofacteurs dans la transmission comme dans la progression de l’infection à VIH. Enfin, les premiers chercheurs travaillant sur le sida avaient une expérience et une connaissance limitées des sociétés et cultures au sein desquelles le sida se développait en Afrique.

14Ce manque de connaissance sociologique et médicale, combiné à l’idée selon laquelle la clé de compréhension de la diffusion du sida en Occident se trouvait en Afrique, a nourri les spéculations sur l’épidémiologie du sida et a favorisé la construction d’hypothèses fondées sur des données extrêmement limitées. Il n’est donc pas surprenant que des images stéréotypées de l’Afrique et des Africains aient nourri les discours sur l’épidémiologie du sida en Afrique.

15Les premiers rapports sur le sida en Afrique ont eu recours à des registres explicatifs quelque peu éclectiques pour rendre compte du profil épidémiologique particulier observé dans cette région du monde (voir, par exemple, Piot et al., 1984).

16Par la suite, un certain nombre de chercheurs occidentaux influents ont très vite conclu que l’explication la plus simple au ratio équilibré de cas hommes/femmes était un modèle de transmission hétérosexuelle, phénomène alors relativement rare en Occident. Cette conclusion était étayée par des études de prévalence antérieures qui semblaient indiquer que les cas de sida, comme ceux de séropositivité, étaient plus fréquents parmi les adultes sexuellement actifs. Restait le problème de savoir pourquoi le VIH se transmettait par voie hétérosexuelle en Afrique, alors que ça n’était pas le cas en Europe ou aux États-Unis.

  • 3 Pour un fascinant compte-rendu de ce débat dans une perspective africaniste, voir Chirimuuta (1987)
  • 4 Une exception notable à ce modèle se trouve dans l’article de Nzilambi et al. (1988). Cette questio (...)

17Cette question a rapidement donné lieu à deux théories. La première insistait sur le fait que le sida avait existé en Afrique depuis plus longtemps que dans les pays occidentaux et que, par conséquent, la maladie en était à une étape différente de son histoire épidémiologique. Combinée aux recherches virologiques d’Essex, de Gallo et d’autres chercheurs sur le rétrovirus à lymphocyte T présent chez des singes verts africains (T-Lymphocyte Retrovirus III), cette théorie a conduit à l’hypothèse selon laquelle le sida était né en Afrique (Gallo, 1985). L’hypothèse a été vivement débattue d’un point de vue scientifique. Mais, plus important encore, elle a déclenché un tollé parmi les leaders politiques africains, qui voyaient dans cette théorie une manière impérialiste de désigner des boucs émissaires3. Cette réaction menaçait l’établissement d’un climat politique favorable à la nécessaire coopération des gouvernements africains dans la mise en œuvre des recherches sur le sida. De ce fait, la communauté scientifique occidentale semble avoir mis de côté la question des origines africaines du sida, ainsi que les investigations quant à la possibilité que le HTLV-III puisse avoir atteint une phase épidémiologique différente en Afrique4.

18La seconde théorie mise en avant pour expliquer la transmission hétérosexuelle du VIH en Afrique s’est focalisée sur les comportements sexuels des Africains. En résumé, on affirmait dès 1985 que la transmission hétérosexuelle du VIH en Afrique était le résultat d’une plus grande promiscuité sexuelle chez les Africains ou, dans le langage actuel des recherches en sciences sociales sur le sida, de « relations sexuelles multipartenaires ». L’homme d’affaire ou le fonctionnaire de classes moyennes ayant un nombre important de partenaires sexuelles, le chauffeur de camion ayant des rapports sexuels aux quatre coins du continent africain et surtout, la prostituée à laquelle on attribuait des centaines de relations sexuelles par an, ont été identifiés comme les vecteurs principaux de la transmission du VIH en Afrique. Malgré les critiques des observateurs – africains ou non – ayant une connaissance approfondie des sociétés et cultures africaines, le lien entre sida et promiscuité sexuelle a néanmoins subsisté. Ce lien s’est retrouvé au centre des préoccupations des recherches médicales sur le sida, comme cela avait été le cas s’agissant des stéréotypes antérieurs sur la vulnérabilité africaine à la tuberculose et à la syphilis.

19On ne peut que spéculer sur les raisons pour lesquelles, malgré l’ensemble des facteurs socio-économiques qui distinguent les populations africaines des populations occidentales, les chercheurs ont décidé de se concentrer sur la promiscuité sexuelle. Officiellement, cette piste de recherche s’appuyait sur des données médicales. Ces dernières comprenaient des études selon lesquelles les Africains qui avaient plusieurs partenaires sexuels et d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST) avaient statistiquement plus de risque de contracter le VIH que les autres. Pourtant, les données pouvant conduire à cette conclusion, de même que celles concernant l’association entre infection à VIH et pics d’activité sexuelle, étaient extrêmement limitées avant 1986. D’autres facteurs ont donc contribué au développement de cette explication.

  • 5 Une position similaire a été attribuée à N. Clumeck, un chercheur belge qui semble avoir été l’un d (...)
  • 6 Pour une analyse des premières constructions du sida en Occident comme une maladie associée à la dé (...)

20L’un de ces facteurs semble découler de l’association entre le sida, maladie sexuellement transmissible, et la promiscuité sexuelle supposée des gays dans les pays occidentaux. L’expansion hétérosexuelle du sida en Afrique devait donc impliquer des niveaux équivalents de promiscuité. Plus d’un chercheur occidental a d’ailleurs suggéré que les hétérosexuels africains répondaient à un modèle de promiscuité similaire aux gays européens et américains (une conclusion qui parvenait à intégrer deux stéréotypes discriminatoires) (Piot, et al., 1987)5. Plus globalement, la recherche occidentale avait déjà défini le sida comme un problème comportemental associé à des modes de vie déviants6. Il y avait donc une prédisposition à rechercher la « déviance » dans le contexte africain.

21Néanmoins, le rôle accordé à la promiscuité sexuelle dans la diffusion du sida en Afrique semble découler en partie des présupposés antérieurs sur la sexualité des Africains. Ainsi, lors d’une conférence en 1985 sur le sida en République centrafricaine, le docteur Fakhri Assaad de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) s’est référé au modèle répandu en Afrique de « la polygamie sans bague de mariage » comme étant une conséquence de la tendance des hommes à « considérer comme un symbole de statut social le fait de pouvoir entretenir plusieurs femmes et maîtresses ». Il observe en outre, au sujet des pratiques sexuelles et d’autres pratiques culturelles qui pourraient favoriser la transmission du VIH, que « beaucoup de ces pratiques ont des significations religieuses et traditionnelles profondément ancrées ».

22De manière similaire, Serwadda et al, décrivant les pratiques sexuelles de patients souffrant de « slim disease » (« maladie d’amaigrissement ») en Ouganda en 1985, ont observé que, si leurs patients niaient le fait d’avoir eu des comportements relevant de la promiscuité sexuelle, « ils l’étaient au regard des critères occidentaux » (Serwadda, 1985). Pour arriver à cette conclusion, les auteurs s’appuient sur les témoignages de dix chauffeurs de camion séropositifs qui reconnaissaient avoir eu des rapports homosexuels. Considérer des comportements homosexuels comme relevant de la promiscuité sexuelle était cohérent avec la vision dominante ayant cours dans les pays occidentaux ; mais l’enjeu ici n’était pas tant la promiscuité que le fait que ces personnes avaient eu des pratiques à risque avérées. Néanmoins, ce ne sont pas les pratiques homosexuelles en tant que telles qui ont été présentées comme un comportement à risque, mais la promiscuité de ces individus.

23On trouve encore un exemple de cette tendance à voir la sexualité des Africains au prisme de la promiscuité dans une étude comparant l’infection au VIH chez les prostituées et un groupe contrôle de femmes au Rwanda. Commentant leurs méthodes d’échantillonnage, les auteurs notent que « le statut marital n’a pas été pris en compte dans l’échantillonnage du groupe contrôle car, pour la tranche d’âge étudiée, le célibat est inhabituel en Afrique centrale et est souvent associé à la prostitution » (souligné par moi) (Van de Perre, 1985), conclusion pour laquelle les auteurs ne présentent pas la moindre preuve.

24Le parallèle est évident entre ces attitudes et celles, décrites précédemment, des premiers personnels médicaux confrontés à l’épidémie de syphilis en Afrique de l’Est. Couplé à l’absence de données fiables permettant d’étayer ces conclusions, ce constat amène à se demander si les attitudes des chercheurs vis-à-vis du sida en Afrique n’ont pas été elles aussi fondées sur une représentation fortement enracinée de ce qu’est la sexualité africaine ; un trope qui continue à structurer les perceptions populaires et médicales dans les pays occidentaux.

25De la même façon, le rôle d’autres pratiques culturelles, telles que la scarification, l’usage thérapeutique des rasoirs et l’excision, dans la diffusion du VIH, a été suggéré. Comme la promiscuité sexuelle, ces comportements à risque étaient vus comme culturellement prescrits.

Le rôle des anthropologues

26Après avoir construit le sida comme un problème comportemental lié à des pratiques culturellement prescrites, les chercheurs s’intéressant au sida se sont tournés vers les anthropologues pour recueillir des informations quant à ces pratiques. On aurait pu s’attendre à ce que l’implication précoce dans ces débats de chercheurs en sciences sociales ayant une connaissance approfondie de l’Afrique contribue à remettre en cause les stéréotypes sexuels mis en avant par la recherche médicale. Pourtant, cela n’a globalement pas été le cas. Si un certain nombre d’anthropologues ont critiqué cette fréquente attribution aux Africains d’une sexualité débordante, le rôle dévolu aux chercheurs en sciences sociales les plus impliqués dans les débats a d’une certaine manière renforcé ce stéréotype.

27La raison principale pour laquelle les anthropologues ont échoué à remettre en cause le paradigme dominant de la recherche sur le sida tient probablement aux conditions dans lesquelles ils ont été mobilisés. Au lieu de s’engager dans un dialogue ouvert avec les anthropologues, analysant les données disponibles et cherchant à modifier les méthodes et objectifs de recherche pour qu’ils correspondent au mieux aux réalités de l’expérience africaine, la communauté scientifique médicale a défini elle-même les paramètres de l’apport des sciences sociales afin qu’il coïncide avec le modèle comportementaliste dominant. Plus précisément, ils ont demandé aux anthropologues et aux autres chercheurs en sciences sociales de fournir des informations sur les « comportements à risque » qui pourraient faciliter la transmission du sida. Autrement dit, quelles étaient les pratiques, coutumes ou relations sociales qui encourageaient la transmission du virus. Construite de cette manière, la question réduisait d’emblée le champ des données sociologiques pertinentes pour le débat. La question devenait non pas « quel est le contexte social dans lequel la transmission du VIH a lieu en Afrique ? », mais plutôt « quels sont les comportements qui exposent les Africains au risque d’infection ? ». Tandis que la première question aurait permis de débattre des conditions sociales, politiques et économiques pouvant influencer l’état de santé en Afrique, la seconde formulation réduisait la discussion à une enquête sur les « coutumes des autochtones ». Par la même occasion, elle plaçait la responsabilité de la transmission sur les acteurs eux-mêmes, dans une forme peu subtile de culpabilisation des victimes.

28En raison de l’accent mis sur les « comportements à risque », les anthropologues se sont vus demander d’aller rechercher dans les données ethnographiques sur les cultures africaines des comportements qui pourraient faciliter la transmission du VIH. Cette démarche a donné lieu à des conférences et séminaires dans lesquels on présentait à la communauté médicale un éventail d’informations souvent sorties de leurs contextes économiques et sociaux, à l’image d’artefacts ethnographiques présentés dans un musée d’histoire naturelle. Ainsi, des descriptions et images de scarifications prises chez les Nubia dans les années 1940 et 1950 étaient présentées comme de possibles « comportements à risque » impliquant des contacts sanguins. Du vaste éventail de données documentant les pratiques sexuelles dans les archives ethnographiques, donnant à voir des modèles très diversifiés et une grande variation sur la question de la liberté sexuelle, seuls ont été pris en compte les cas qui relevaient des possibles « comportements à risque ». Prenons par exemple le cas de la description suivante d’un « comportement à risque », rapporté dans une enquête sur les « facteurs sociaux dans la transmission et le contrôle du sida en Afrique », commanditée par l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) :

Il y a [en Afrique] une peur répandue de l’impuissance. Nos lectures mentionnent des cas où un homme plus âgé peut demander à un homme plus jeune d’avoir des relations sexuelles avec sa femme pour qu’elle se retrouve enceinte. Les Gwembe Tonga de Zambie utilisent des invitations euphémisées dans ces circonstances... « Vas couper du bois pour moi, mon ami »... Ceci éclaire notre compréhension de la perception de la sexualité dans certains contextes africains traditionnels mais indique également une autre voie possible – bien que limitée – de transmission du sida par l’accroissement du nombre de partenaires sexuels (Brokensha, 1987).

29Le même rapport contient une longue description de rapports sexuels rituels impliquant les veuves d’hommes décédés parmi les Giriana du Kenya. Les auteurs poursuivent leur description en faisant cette observation : « à l’évidence, si l’époux défunt était mort du sida, alors cette coutume contribuera à la transmission de la maladie ». De la même manière, Daniel Hrdy, formé à la fois à la médecine et à l’anthropologie, a écrit dans un article sur les pratiques culturelles en lien avec la transmission du VIH en Afrique :

Si les généralisations sont difficiles, la plupart des sociétés africaines traditionnelles sont marquées par la promiscuité sexuelle selon les standards occidentaux. La promiscuité a lieu tant avant qu’après le mariage. Chez les Lese du Zaïre par exemple, il existe une période après la puberté et avant le mariage, quasiment instituée socialement, durant laquelle les relations sexuelles entre les jeunes hommes et plusieurs femmes sont encouragées (Hrdy, 1987).

30Cet article a été envoyé à l’avance aux quelques 300 participants de la conférence « Perspectives anthropologiques sur le sida » financée par l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID) et par l’Institut National sur les infections allergiques et maladies infectueuses (NIAID), probablement parce que les organisateurs y voyaient un modèle du type de données qu’ils espéraient voir présentées à la conférence. Il ne s’agit pas de dire que ces comportements n’existent pas, ou qu’ils ne sont pas des facteurs potentiels de transmission du VIH. Les deux sont peut-être vrais. Il s’agit plutôt de constater que ce type de rapports, en mettant en avant les « comportements à risque », privilégient les modèles de relations sociales qui suggèrent que les Africains ont de nombreux partenaires sexuels, tout en excluant du champ de la discussion des modèles plus larges d’analyse de l’activité sexuelle quotidienne, habituellement moins exotique et plus monogame. De plus, ces points d’entrée renforcent, même de manière non intentionnelle, l’impression que la promiscuité sexuelle est culturellement prescrite. Dans un article récent sur l’influence des approches comportementales sur la recherche sur le sida en Afrique, Edward Green note que « les changements des comportements qui participent à la propagation du sida iront à l’encontre des normes et valeurs sociales et culturelles en Afrique et à l’encontre de modèles de comportements profondément ancrés » (Green, 1988). Écrivant dans le même ouvrage, Francis Conant conclut de manière similaire que « dans la question du sida, il n’est pas question que de sexualité ; il est question de modes de vie et de modèles culturels complexes » (Conant, 1988).

31Pour autant, certains de ces mêmes anthropologues nous mettent en garde contre les dangers de la généralisation concernant les comportements sexuels africains et suggèrent que le problème n’est pas la promiscuité sexuelle généralisée mais « l’urbanisation ». Prenons par exemple cette déclaration extraite du rapport évoqué précédemment sur « les facteurs sociaux dans la transmission et le contrôle du sida en Afrique » :

« Loin des contraintes sociales imposées par les engagements et obligations du réseau familial, il est alors possible d’adopter des comportements, notamment des activités sexuelles multipartenaires, qu’il serait difficile d’assumer dans son village d’origine du fait des contraintes sociales » (Brokensha, 1987, 12).

32Hrdy conclue de la même manière que

« à mesure que les personnes quittent leurs villages et migrent vers les zones urbaines, le niveau général de promiscuité augmente. Cette augmentation pourrait en partie être attribuée au relâchement des valeurs traditionnelles du village, mais elle apparaît principalement comme la conséquence de la misère – qui peut conduire les femmes migrantes à la prostitution – et de la mobilité et du déracinement accrus des jeunes hommes migrants ou soldats » (Hrdy, 1987, 112).

33En bref, la promiscuité sexuelle urbaine est perçue comme la conséquence de la perte des « contraintes traditionnelles ». La représentation de l’Africain « détribalisé », fléau des autorités coloniales en milieu urbain, était une image centrale dans les débats antérieurs sur la fragilité africaine vis-à-vis de la tuberculose et de la syphilis. Alors qu’elle avait été peu ou prou expurgée des débats des sciences sociales dans les années 1970, cette image a été ressuscitée dans les années 1980 pour rendre compte de la prévalence de la transmission hétérosexuelle du sida. Cette explication distinguait les Africains des Occidentaux tout en faisant porter la responsabilité du sida sur les Africains eux-mêmes. Dès lors, étant donné la nature comportementaliste de l’explication, il s’agissait de trouver des moyens de modifier les comportements sexuels en milieu urbain. « Une compréhension des mouvements de population nous aidera à identifier les populations migrantes à risque, et permettra de concentrer nos ressources et nos efforts de prévention avant que le virus ne s’établisse dans ces populations » (Brokensha, 1987, 11). L’insistance sur les nécessaires modifications de comportement n’était probablement pas aussi complaisante que celle des autorités médicales travaillant sur la tuberculose, qui voyaient l’insalubrité et la malnutrition comme le résultat de l’ignorance africaine. Ces deux démarches ont pourtant en commun de ne pas prendre en considération la manière dont les comportements sexuels s’ancrent dans un environnement urbain.

L’économie politique de la promiscuité africaine

34Il ne s’agit pas de nier que le sida se transmet par voie hétérosexuelle ou que le fait d’avoir de nombreux partenaires sexuels puisse être l’une des caractéristiques de centres urbains africains en pleine expansion. Toutefois, les explications qui voyaient ce modèle avant tout comme un phénomène culturel ou comme la conséquence du relâchement des liens traditionnels, n’ont pas pris en compte le contexte dans lequel l’urbanisation se déploie en Afrique. Dans le même temps, en s’intéressant exclusivement à la promiscuité sexuelle et à d’autres comportements culturels, ces explications ont détourné l’attention d’autres cofacteurs, qui pourraient être aussi importants pour comprendre la transmission hétérosexuelle du sida en Afrique que la fréquence des rapports sexuels. Les inquiétudes quant aux comportements sexuels africains ont ainsi limité les efforts pour explorer d’autres pistes de recherche concernant la transmission du VIH.

35Car, si l’on met de côté les attitudes culturelles pouvant influencer la sexualité africaine, il y a toutes les raisons de penser que l’augmentation du multipartenariat sexuel a été encouragée par la séparation des ménages et le morcellement des familles. Cette séparation fréquente est la conséquence des migrations de travail obligeant les familles rurales à envoyer un ou plusieurs de leurs membres chercher du travail et des revenus dans les centres urbains ou industriels, notamment dans les plantations ou dans d’autres projets agricoles de grande envergure. Ces migrations de travail découlent quant à elles de modèles de développement propres à de nombreuses régions africaines, notamment à l’est du Zaïre, en Tanzanie, au Rwanda, en Ouganda, en Zambie et au Kenya. Ces modèles ont eu pour conséquence de priver d’accès à la terre ou au travail un nombre important de foyers ruraux pauvres, leur laissant peu d’opportunité d’acquérir des revenus dans l’économie rurale. Comme le note justement Hrdy, le nombre d’hommes et de femmes cherchant du travail dans les centres urbains et industriels a augmenté dans des proportions très importantes depuis le début des années 1970. Ce qu’il ne précise pas, ce sont les raisons de cette augmentation. La raison principale est à chercher dans la viabilité déclinante des petites productions agricoles, dans un contexte de baisse des prix des denrées et d’augmentation des coûts de production. Dans de nombreuses parties de l’Afrique de l’Est et d’Afrique centrale, les petits exploitants ne pouvaient plus vivre de leurs terres autrement que via des systèmes de sous-traitance, dont on sait qu’ils exploitent fortement les cultivateurs. Pour ces foyers appauvris, la survie dépend alors de l’accès à une forme de revenu non agricole, et donc des salaires. Mais les opportunités d’emplois sont limitées, notamment du fait de la nature capitaliste de nombreuses industries en Afrique, et les salaires sont souvent bas, résultat des efforts de lobbying des employeurs pour dégager des profits. De ce fait, une classe d’hommes et de femmes semi-prolétaires travaillant dans les centres urbains et industriels s’est développée ; l’impossibilité d’assurer la subsistance de leurs familles les conduit à s’absenter de manière quasi permanente de leur foyer. Pour les hommes comme pour les femmes, ce type d’existence encourage le fait d’avoir des « partenaires sexuels multiples », qu’il s’agisse de femmes travaillant ou non à plein temps comme prostituées dans des contextes urbains et industriels dans lesquels d’autres formes de travail ne sont pas disponibles, d’hommes prenant des « deuxièmes femmes » près de leurs lieux de travail, ou de femmes laissées seules à la maison pendant de longues périodes et prenant des « amants ».

36La tendance au multipartenariat sexuel a incontestablement également résulté des déstabilisations politiques de la vie familiale occasionnées par les guerres civiles comme au Mozambique, en Angola, au Burundi ou en Ouganda. Non seulement les familles ont-elles été brisées par ces expériences, mais les viols des femmes de la campagne par des armées en maraude représentent une forme particulièrement brutale de « multipartenariat sexuel » qui a peu à voir avec les normes culturelles. Comme dans le cas de la séparation et de l’appauvrissement des ménages décrits précédemment, il est important de comprendre les causes de ces guerres, et en particulier le rôle des gouvernements étrangers qui continuent de soutenir un camp ou l’autre pour servir leurs objectifs politiques.

37Comprendre les contextes économiques et politiques dans lesquels ces modèles de multipartenariat se développent est donc crucial. Car les efforts pour lutter contre le sida à travers l’éducation sexuelle, comme les efforts pour limiter la croissance de la population en Afrique par la contraception – ou la tuberculose par l’isolement – se confrontent à des forces économiques, politiques et sociales structurelles, non réductibles à des comportements culturellement prescrits.

38La comparaison entre la prévention du sida et le contrôle des naissances est à cet égard très éclairante. En Afrique, comme ailleurs dans les pays en voie de développement, l’un des principaux obstacles au succès des programmes de contrôle des naissances a été la pression économique subie par les parents, qui les a encouragés à avoir des familles nombreuses. Ces pressions, comme celles conduisant à la séparation des foyers, ont résulté de modèles de développement impliquant une demande élevée en main-d’œuvre familiale. Tant que cette demande subsistera, la sexualité non-protégée perdurera. Car l’activité sexuelle n’est pas réductible au plaisir, elle engage également la reproduction sociale. Si les politiques de lutte contre le sida ne prennent pas en compte les causes sous-jacentes de la séparation des familles et de la forte demande en main-d’œuvre, les efforts pour tenter de réduire la transmission hétérosexuelle du sida par des modifications de comportement et par l’usage du préservatif donneront des résultats limités.

L’impact des paradigmes médicaux sur la recherche sur le sida en Afrique

39Les premières contributions des chercheurs en sciences sociales à la compréhension de l’épidémiologie du sida en Afrique ont donc été relativement peu utiles. Au lieu de fournir des données qui auraient pu sensibiliser les médecins aux facteurs économiques et sociaux qui influencent l’épidémie de sida, elles ont au contraire contribué à un rétrécissement du champ de recherche et au développement d’un modèle médical centré sur le problème de la sexualité africaine. Ce paradigme a empêché les chercheurs d’explorer d’autres facteurs qui étaient probablement au moins aussi importants dans la transmission et la propagation du sida mais qui ne rentraient pas dans ce paradigme. Ceci a eu pour effet de borner prématurément le champ de recherche sur le sida. Dans la suite de cet article, nous examinerons deux de ces domaines de recherche sous-étudiés dans la transmission et la propagation de la maladie : le rôle des niveaux élevés d’autres infections et de la malnutrition, et l’utilisation de seringues non stérilisées.

Le rôle des infections sous-jacentes et de la malnutrition

  • 7 Pour une analyse des données sur le lien entre nutrition et infection, voir Chandra (1983).

40Plusieurs études ont montré une corrélation positive entre la séropositivité au VIH et la présence d’autres facteurs immunosuppresseurs comme la malnutrition, la tuberculose, la malaria ou la trypanosomiase (Mann, 1986 ; Lesbordes, 1986 ; Chandra, 1983 ; Mann 1986 ; Legg, 1989)7. Dans la majorité de ces recherches, on fait l’hypothèse que ces autres maladies ont suivi la chute immunitaire causée par l’infection au VIH. Pourtant, quelques études émettent l’hypothèse selon laquelle ces facteurs de baisse immunitaire pourraient avoir précédé l’infection VIH et facilité sa transmission. Lamoureux et al, par exemple, ont noté une forte incidence de tuberculose associée à l’infection VIH chez les Haïtiens et les Africains ainsi que le fait que, dans de nombreux cas, l’infection par la tuberculose semble avoir précédée l’infection par le VIH. Ils concluent :

nous pensons que la prévalence et la persistance d’infections par la tuberculose chez les Haïtiens et Africains, en même temps qu’une augmentation – due à l’infection – des CD4, des lymphocytes et des macrophages qui sont les cellules cibles du VIH, ainsi que la fréquente baisse immunitaire chez les individus infectés par le bacille de la tuberculose, représente probablement un facteur commun prédisposant ces deux populations à l’infection par le VIH lorsqu’elles sont exposées au virus (Lamoureux, 1987).

41De la même manière, Thomas Quinn et al. (Quinn, 1987) rapportent que

les systèmes immunitaires des hétérosexuels africains, en cela similaires à ceux des homosexuels masculins américains, sont dans un état d’activation chronique lié à des expositions antigéniques virales et parasitaires, ce qui pourrait les rendre particulièrement à risque en termes d’infection par le VIH ou de progression de la maladie (souligné par moi).

42Les auteurs notent par ailleurs :

nos études sérologiques, comme d’autres, démontrent que les Africains sont, du fait des conditions sanitaires et d’autres facteurs, fréquemment exposés à une grande variété de virus incluant le cytomégalovirus (CMV), le virus Epstein-Barr (EBV), l’hépatite B et le virus de l’herpès (HSV), tous connus pour leur modulation du système immunitaire... De plus, les Africains de cette étude ont un risque supplémentaire d’altérations immunitaires car ils sont souvent atteints d’une grande variété de maladies comme la malaria, la trypanosomiase et la filariose, toutes connues pour leurs effets sur le système immunitaire. L’exposition fréquente à ces agents microbiens multiples pourrait générer, collectivement ou individuellement, des modulations immunitaires rendant l’hôte plus exposé à l’infection par le VIH et influencer la progression de la maladie en augmentant la réplication virale et la cytolyse des cellules T4.

43Les auteurs concluent que

des études prospectives sont nécessaires dans différents groupes de population pour examiner l’impact spécifique de ces infections virales, bactériennes et parasitaires, ainsi que d’autres stimuli antigéniques, sur la vulnérabilité au VIH et le développement de la maladie.

  • 8 Cette communication citant le travail de McKenna et al. a suggéré que la progression des infections (...)

44Malheureusement, ce type d’études est extrêmement difficile à mener. À ce jour, aucune n’a été signalée, même si le nouveau programme de recherche et de collaboration internationale sur le sida de l’Institut National sur les infections allergiques et maladies infectueuses (NIAID) a identifié ces études comme faisant partie de ses priorités. D’autres recherches ont suggéré que l’infectiosité d’individus séropositifs au VIH pourrait augmenter avec la progression de la maladie. Ainsi Goedert et al. ont observé qu’une « fonction immunitaire déclinante est associée à une réplication virale croissante donnant lieu à une infectiosité accrue ». Si le déclin de la fonction immunitaire est à son tour accéléré par la présence de co-infections ou par la malnutrition, alors le risque de transmettre l’infection, par contact hétérosexuel ou pas, pourrait-être plus élevé chez les Africains infectés par le VIH que chez d’autres personnes infectées par le VIH non soumises aux mêmes niveaux d’infections sous-jacentes (Jackson, non publié)8.

45L’affection médicale prédisposant au VIH qui a été en revanche très étudiée récemment est l’ulcère génital, un ensemble de maladies considérées comme perturbant les épithéliums génitaux et facilitant ainsi la transmission sexuelle du virus (Ryder, 1989 ; Lana, 1989). Malheureusement, ces études n’ont pas pris en compte la possibilité que le VIH soit également transmis par des seringues infectées dans les cliniques de vénéréologie accueillant les hommes et les femmes atteints d’ulcères génitaux, plutôt que par rapports hétérosexuels. De ce fait, le lien entre VIH et ulcères génitaux demeure ambigu (voir ci-dessous pour plus d’informations sur la question de la transmission par seringue). L’attention accordée aux ulcères génitaux, contrairement à la relative absence d’étude sur le rôle d’autres maladies infectieuses dans la transmission du VIH, est cohérente avec notre hypothèse selon laquelle la recherche sur le sida en Afrique s’est centrée de manière réductrice sur la question des comportements sexuels. De ce point de vue, un récent article du New York Times rapporte que des chercheurs travaillant sur le sida ont conclu à une variation considérable du risque d’infection par contact hétérosexuel. Ce risque différentiel n’apparaît pas lié à la fréquence de rapports sexuels à risque ; il est manifestement lié à un cofacteur. À l’exception des niveaux d’infection au VIH, tous les cofacteurs considérés sont directement liés au contact sexuel. Il n’est fait aucune mention, et l’on ne porte apparemment aucune attention, à des cofacteurs non sexuels comme ceux que nous avons évoqués précédemment (Rosenthal, 1990).

46En bref, la vulnérabilité des Africains au VIH ainsi que la facilité avec laquelle le virus se transmet par voie hétérosexuelle pourraient être une conséquence directe d’un haut niveau d’infections sous-jacentes, de la malnutrition ou d’autres causes d’immunodépression qui existent dans la plupart des pays africains, et pas simplement une question de contacts sexuels fréquents ou autres « pratiques culturelles ».

  • 9 Par exemple, la recherche de Biggar à l’est du Zaïre suggérait qu’il pourrait y avoir un gradient s (...)

47Si les infections sous-jacentes favorisent effectivement la transmission du VIH, il paraît probable que les populations les plus à risque ne soient pas les classes moyennes urbaines, qui apparaissent souvent dans les statistiques du sida, mais les citadins pauvres qui ont des niveaux plus élevés d’infections et de malnutrition du fait de leur précarité et de leur absence d’accès à des soins médicaux adéquats. Malheureusement, très peu d’études ont pris en compte la classe sociale, et celles qui l’ont fait ne sont pas concluantes9.

48En partant du principe que la malnutrition et les maladies concomitantes affaiblissant le système immunitaire prédisposent les Africains à l’infection VIH, et que le sida se transmet par voie hétérosexuelle, il apparaît alors que (1) le groupe à risque potentiel pourrait être très important, et certainement pas cloisonné aux prostituées, aux chauffeurs de camions et aux fonctionnaires. (2) Il sera nécessaire d’explorer plus en détail la situation des familles rurales dont sont issus, et vers lesquelles reviennent, à terme, les travailleurs urbains infectés. De ce point de vue, on pourrait s’attendre à trouver les niveaux de prévalence les plus élevés dans les régions ayant traditionnellement fourni de la main-d’œuvre aux villes les plus touchées par le sida. On pense par exemple à la zone de Songea en Tanzanie, celle de Kwango au Zaïre, et aux zones du nord-est de la Zambie qui servent de réserve de main-d’œuvre pour l’exploitation du cuivre. Ces régions d’émigration ont de ce fait une probabilité plus grande d’être exposées aux infections à VIH provenant des villes. Elles sont aussi, par définition, des régions paupérisées et comprennent de ce fait des populations qui pourraient être particulièrement vulnérables à la transmission du sida.

49Le nord-est de la Zambie est un cas intéressant car cette zone, en plus d’être une réserve de main-d’œuvre, fait partie de ce que l’on a appelé la ceinture matrilinéaire de l’Afrique. Hrdy, Brokensha et Good ont suggéré que l’incidence croissante du sida dans cette région pourrait être liée à des modèles de promiscuité sexuelle associée à une organisation matrilinéaire. Hrdy constate par exemple que « dans ce qu’on appelle la « ceinture matrilinéaire » du sud de l’Afrique centrale, il existe un degré particulièrement élevé de promiscuité adolescente et d’incertitude sur les paternités ». Il continue en décrivant les modèles d’héritage et conclut que « l’héritage matrilinéaire... pourrait réduire la pression sociétale contre la promiscuité ; les sociétés matrilinéaires sont souvent caractérisées par la promiscuité sexuelle » (Hrdy, 1987, 1112). Que cette assertion soit vraie ou non, relier la matrilinéarité à la transmission du VIH est un exemple flagrant de décontextualisation, qui ignore les conditions sociales et économiques plus larges, en l’occurrence la participation à une économie fondée sur l’exploitation d’une main-d’œuvre nombreuse. Ce n’est donc qu’un autre exemple de la manière dont, dans leur quête des « comportements à risques », certains anthropologues ont contribué à la décontextualisation du vécu des Africains, et au cloisonnement de la recherche sur le sida. À l’évidence, les deux explications appellent des réponses très différentes. Savoir laquelle est la bonne est donc d’une importance considérable.

L’utilisation des seringues : un modèle alternatif

50Le second secteur de recherche qui semble avoir été négligé du fait de l’obsession de la communauté scientifique médicale pour la sexualité africaine est le rôle des injections et des transfusions dans la diffusion du VIH. En Afrique, des niveaux importants d’infections sous-jacentes sont associés à l’utilisation massive de seringues dans un ensemble de contextes thérapeutiques, et ce avec ou sans procédures adéquates de stérilisation. En l’absence de stérilisation, il y a un risque de transmission du VIH, et si ce facteur de transmission a été reconnu, il n’a pas pour autant été l’objet d’une attention suffisante.

51Dans deux études cas-témoins sur des nourrissons et des enfants à Kinshasa, Mann et al ont montré une corrélation entre la séropositivité au VIH et le fait d’avoir reçu de nombreuses injections par le passé.

52Le nombre plus élevé d’injections reçues antérieurement par des enfants séropositifs nés de mères séronégatives par rapport aux enfants séropositifs nés de mères séropositives (qui a priori avaient des profils similaires liés au VIH) renforce l’argument selon lequel ces injections représentent une importante voie d’exposition au VIH plutôt qu’elles ne reflètent des besoins médicaux pour des pathologies en lien avec le VIH (Mann, 1986a).

53Les auteurs ont constaté que tous les enfants et nourrissons à Kinshasa sont fréquemment soumis à des injections intramusculaires et que les mères voient les injections comme une part essentielle de tout traitement. Ils remarquent également que :

Les injections sont souvent administrées dans des dispensaires qui réutilisent les aiguilles et seringues sans pour autant toujours stériliser de manière adéquate le matériel. De plus, les injections sont souvent administrées par du personnel non formé ou par des guérisseurs traditionnels.

54Par ailleurs, ces mêmes études indiquent que les nourrissons et enfants séropositifs avaient également un antécédent de transfusions ; celles-ci sont couramment faites aux enfants qui ont souffert d’anémie du fait de la malaria. Enfin, si les études sur le rôle des injections et des transfusions ont surtout porté sur des enfants et des nourrissons, ces derniers ne sont pas le seul segment de la population concerné par ce mode de transmission. L’idée selon laquelle les injections représentent la forme la plus efficace de thérapie est clairement répandue en Afrique. Et les adultes sont aussi vulnérables que les enfants à ce mode de transmission. Parmi les 500 cas étudiés par Mann et al. à Kinshasa, 80 % avaient déjà subi des injections dans le passé. Ceci constituait en fait le risque le plus élevé associé au sida dans l’étude, même si les auteurs font remarquer qu’il est impossible d’évaluer l’impact des pratiques à risque sans information sur la population contrôle. De la même manière, dans une étude impliquant plus de 2 000 personnels hospitaliers, les seuls facteurs de risques identifiés sont : l’hospitalisation dans les dix années précédentes, avoir reçu une transfusion dans les dix années précédentes et avoir reçu une injection dans les trois années précédentes (Mann, 1986b).

55Dans ce contexte, il convient de signaler que les usagers de cliniques de vénéréologie, à qui l’on attribue des forts taux d’infection à VIH, ont également reçu un nombre plus élevé d’injections. Le nombre de ces dernières pourrait d’ailleurs être extrêmement élevé. Parmi les prostituées de Nairobi, le délai moyen de réinfection après traitement était seulement de douze jours (D’Costa, 1985). Les prostituées comme leurs clients ont ainsi pu être exposés à plusieurs reprises à des seringues.

56Melbye et al. (Melbye, 1986) ont rejeté l’hypothèse selon laquelle l’utilisation de seringues non-stérilisées expliquait les taux élevés d’infection à VIH parmi les patients des cliniques de vénéréologie qu’ils ont étudié à Lusaka, arguant que dans la clinique de l’hôpital universitaire où ils ont effectué leur étude, « les aiguilles n’étaient généralement pas réutilisées (souligné par moi) » (Kolata, 1989). De plus, ils ont constaté que la prévalence était aussi élevée parmi les patients de la clinique qui avaient reçu des injections que parmi ceux qui n’en avaient pas reçu. Rien de tout cela n’est évidemment convaincant, en raison de l’absence d’information sur les traitements que ces patients auraient pu recevoir dans d’autres cliniques ou de la part de divers guérisseurs locaux, dont on ne connaît pas les pratiques quant à la réutilisation des seringues. On peut également imaginer que le personnel soignant a été plus scrupuleux sur les stérilisations en présence des chercheurs.

57L’association entre l’hépatite B et la fréquentation des cliniques de vénéréologie tend également à suggérer un lien entre injections et transmission du VIH. Ainsi, Van de Perre et al. (Van de Perre, 1987), dans une étude sur des prostituées recrutées dans une clinique de vénéréologie à Butare au Rwanda, a découvert que, si 29 des 33 prostituées étaient séropositives au VIH, contre 4 femmes sur 33 dans le groupe contrôle, 31 des prostituées avaient également des marqueurs du virus de l’hépatite B, contre 18 pour le groupe contrôle. Enfin, 31 des prostituées et 13 femmes du groupe contrôle ont été testées positives pour l’infection à chlamydia trachomatis, pour laquelle elles étaient traitées à la clinique. Si des prévalences élevées d’hépatite B ont également été rapportées dans les populations homosexuelles aux États-Unis, sa transmission au sein des populations hétérosexuelles a plus souvent été associée à l’utilisation de seringues non-stérilisées. Cela suggère que la population étudiée dans cette recherche a pu être exposée à des seringues non stérilisées plus fréquemment que le groupe contrôle, ce qui expliquerait les taux plus élevés d’infection par le VIH. Il est donc impossible de dire avec certitude si des rapports sexuels fréquents donnent directement lieu à des contaminations par le VIH ou si ils exposent à d’autres MST et consécutivement au risque d’être infecté par le VIH de par l’exposition aux seringues non stérilisées. Les auteurs de l’étude concluent d’ailleurs que « cette étude suggère que le virus HTLV III doit-être considéré comme un agent infectieux transmis entre hétérosexuels d’Afrique centrale par contact sexuel et/ou contact parentéral avec des aiguilles non stérilisées utilisées pour les traitements de MST » (souligné par moi).

  • 10 Une récente recherche non publiée de Ryder et al. à Kinshasa a sélectionné son échantillon en dehor (...)

58Le rôle éventuel, parmi les adultes, de la transmission par injection dans les cliniques de vénéréologie fournit une explication alternative concernant la corrélation souvent mise en avant entre infection à VIH chez les hommes africains et contacts sexuels avec des prostituées, ainsi que l’association entre ulcères génitaux et séropositivité (Gilman, 1988). Les études qui ont établi une corrélation entre les relations avec des prostituées, les ulcères génitaux et la séropositivité en Afrique ont sélectionné leur population d’étude dans les cliniques de vénéréologie et leur population contrôle parmi des donneurs de sang ou du personnel médical10. Comme mentionné ci-dessus, ces études n’ont pas pris en compte la possibilité que la chaîne de causalité soit : des rapports sexuels avec des prostituées ayant pour conséquence des MST et des ulcères génitaux, qui conduisent à un traitement en clinique et à une exposition au VIH par l’utilisation de seringues non stérilisées. De ce fait, les prostituées sont peut-être la source d’infections sexuellement transmissibles, ce qui constitue un facteur de risque pour l’infection par le VIH du fait des ulcères génitaux ou de l’utilisation de seringues non stérilisées (De Hovitz, 1986). Ceci impliquerait que, si les prostituées constituent un groupe qui participe à la transmission du VIH, elles ne sont pas pour autant, comme on le dit fréquemment, les vecteurs principaux de l’infection. Cependant, la possibilité que les seringues puissent être une source majeure de transmission du virus n’a fait l’objet que de peu d’attention. À l’évidence, des études doivent être menées en prenant en compte ce facteur.

59Si l’utilisation de seringues est un mode de transmission important, nous devons nous pencher sur les raisons de l’absence de stérilisation. L’une des raisons est que les piqûres sont effectuées par des thérapeutes locaux qui ne sont pas conscients des risques qu’il y a à réutiliser des seringues non stérilisées. Néanmoins, l’absence de stérilisation a également lieu dans des cliniques d’État. Il est important de préciser que ces pratiques n’ont pas grand-chose à voir avec la paresse ou l’ignorance du personnel médical africain, à moins de vouloir construire un autre stéréotype culturel pour expliquer la diffusion du sida en Afrique. Étant donné les budgets médicaux limités (autour de 5 dollars par personne) et les mauvais taux de change dans la plupart des pays africains (une conséquence de la valeur déclinante des exportations africaines sur le marché mondial et des dévaluations des monnaies initiées par le Fonds Monétaire International (FMI), les seringues jetables, les stérilisateurs et même les produits chimiques pour la stérilisation sont souvent en faible stock. Les coûts en énergie nécessaires au fonctionnement des stérilisateurs, même lorsqu’ils existent, peuvent également limiter leur utilisation.

Figure 1- Distribution de 500 cas de sida à Kinshasa, août 1985-décembre 1985

Figure 1- Distribution de 500 cas de sida à Kinshasa, août 1985-décembre 1985

Source : Quinn T. et al, « AIDS in Africa : an epidemiological paradigm », Science 234, 956, 1986.

60Les guerres civiles, en perturbant les approvisionnements en énergie électrique ainsi que les services de santé urbains et ruraux, contribuent également à la réutilisation de seringues dans de nombreux pays comme le Mozambique, l’Ouganda et l’Angola. Au Mozambique par exemple, la guérilla armée ReNaMo détruit fréquemment les lignes électriques approvisionnant la ville de Beira. Avant la récente acquisition de générateurs par la ville, ces actions interrompaient la possibilité de stériliser des seringues au sein de l’hôpital. La destruction des cliniques rurales et du matériel médical encourage également la réutilisation des seringues.

61En résumé, il est indispensable d’examiner l’économie politique qui détermine la qualité des soins de santé et pas uniquement la fréquence de la mauvaise utilisation des seringues comme l’a conseillé récemment l’OMS (WHO, 1987). De la même manière, le rôle de la transfusion dans la transmission du VIH doit être resitué dans un contexte d’absence de ressources financières permettant de vérifier de manière adéquate les dons de sang, et d’une incidence extrêmement forte des blessures traumatiques – associées aux guerres civiles et aux accidents de voitures – nécessitant des transfusions sanguines.

Les études de répartition par âges : une analyse critique

62L’un des arguments principaux pour rejeter l’hypothèse sur le rôle des injections dans la transmission du VIH en Afrique s’appuyait sur des données statistiques de la répartition par âge des cas de sida et de séropositivité à VIH. Les données collectées sur la distribution de 500 cas de sida à Kinshasa sont résumées dans les tableaux 1 et 2.

Figure 2 - Taux de séroprévalence au VIH à Kinshasa, 1984-1985

Figure 2 - Taux de séroprévalence au VIH à Kinshasa, 1984-1985

Source : Quinn T. et al, « AIDS in Africa : an epidemiological paradigm », Science 234, 956, 1986.

63Commentant cette distribution par âge, Quinn et al, concluent que « la distribution par sexe et âge des 500 cas de sida reflète des modèles épidémiologiques observés dans d’autres maladies sexuellement transmissibles dans les pays développés comme en voie de développement, dans lesquels l’incidence et la morbidité sont plus élevées parmi les femmes jeunes » (Quinn, 1986). Sur ce dernier point, Peter Piot a récemment suggéré lors d’une conférence sur le sida à Washington que ceci semblait indiquer que des hommes plus âgés avaient des relations sexuelles avec des femmes plus jeunes.

64Cela laisse entendre que la distribution par sexe et âge des cas de sida confirme l’hypothèse que le sida se transmet par contact hétérosexuel. Pourtant si l’on regarde la distribution par sexe et âge de la tuberculose, on observe une tendance similaire, et personne ne songerait à dire que la tuberculose est une maladie sexuellement transmissible. Dans le cas de la tuberculose, on sait que les femmes en âge de procréer courent plus de risques de contracter la maladie du fait d’une moindre résistance généralei. À l’inverse, on reconnaît généralement que les enfants âgés de 4 à 14 ans, pour des raisons qui ne sont pas complètement éclaircies, ont un niveau de résistance supérieur à plusieurs maladies, dont la tuberculose. On fait souvent référence à cette période comme « l’âge d’or ». Ce phénomène pourrait bien exister dans le cas du sida. Ainsi, plusieurs études récemment citées dans le New York Times ont remarqué que des adolescents infectés par le VIH montraient moins de signes de déclin de leur système immunitaire que des adultes également infectés. Le docteur James Goedert du National Cancer Institute a suivi 89 patients du centre pour hémophiles, tous atteints du VIH. Au bout de sept ans, 35 % des adultes avaient des symptômes du sida tandis que 10 % seulement de ceux infectés alors qu’ils étaient enfants ou adolescents avaient des symptômes équivalents. Deux autres études sont arrivées aux mêmes conclusions (Kolata, 1988). Goedert rapporte, en 1988, à Stockholm, que les enfants âgés de 2 à 18 ans avaient un risque de développer un sida 8 ans après l’infection de l’ordre de 12 %, tandis que les adultes de 18 à 34 ans avaient un risque de 26 % (Kolata, 1989). Si c’est le cas, la faible incidence de sida parmi les enfants âgés de 4 à 14 ans pourrait refléter leur résistance à la réplication virale, produisant une période d’incubation plus longue, plutôt qu’une absence d’infection. Autrement dit, la distribution par âge des cas de sida en Afrique n’implique pas une validation de l’hypothèse selon laquelle la maladie est transmise principalement par contact hétérosexuel. La question que cela soulève, au-delà des questions épidémiologiques évidentes, est de savoir pourquoi Quinn et al ont choisi « d’autres maladies sexuellement transmissibles » comme point de comparaison plutôt que d’autres maladies infectieuses. Thomas Kuhn pourrait en conclure qu’il s’agit là d’une illustration de la recherche paradigmatique en action.

65L’éventualité selon laquelle la progression serait plus lente parmi les jeunes enfants soulève une question supplémentaire. Il est largement reconnu que la vaccination de masse des enfants de moins de cinq ans dans de nombreuses régions de l’Afrique s’est souvent faite en réutilisant des seringues non stérilisées et qu’il s’agit là d’un vecteur potentiel de transmission du VIH. Pourtant si c’était le cas, on pourrait s’attendre à trouver plus de cas de sida parmi les jeunes enfants. Or, à ce jour, il existe peu de données allant dans ce sens. Comme suggéré précédemment, cette absence de cas pourrait être liée à leur résistance à la progression de la maladie plutôt qu’à l’absence d’infection. Par conséquent, les cas de sida liés à la vaccination devraient se retrouver dans la population des jeunes adultes.

66Les chercheurs du domaine médical objecteraient bien évidemment que, si cela peut en effet expliquer les données sur les cas de sida, les données sur la séropositivité semblent en revanche confirmer la même distribution par âge et par sexe. Autrement dit, on ne constate pas seulement moins de cas de sida chez les enfants de 4 à 14 ans, on constate également moins de cas de séropositivité. Cela semblerait confirmer la piste du modèle d’infection par voie hétérosexuelle et remettre en cause l’importance d’autres formes de transmission comme les injections. Ainsi Robert Biggar, dans une récente analyse des données épidémiologiques disponibles sur le sida, conclut : « les résultats des analyses de séroprévalence utilisant des tests adéquats ont montré que l’infection à VIH en Afrique centrale est largement transmise par voie hétérosexuelle. Les données corroborant ceci incluent... la concentration élevée de personnes infectées par le VIH dans les années de plus grande activité sexuelle (15-65 ans) avec un pic de prévalence correspondant au pic d’activité sexuelle (25-29 pour les femmes, 30-34 ans pour les hommes) » (Biggar, 1988).

67Jusqu’où cette affirmation est-elle valable ? Tout d’abord, il convient de noter qu’il existe peu de données transversales fiables concernant la distribution par âge et sexe de la séropositivité ou des cas de sida en Afrique. En réalité, les affirmations concernant la distribution de la séropositivité sont fondées sur un petit nombre d’études de prévalence conduites en hôpital ou en clinique, utilisant des méthodes d’échantillonnage souvent discutables.

68La première étude qui a présenté des données de séroprévalence par âge en utilisant des méthodes d’échantillonnage fiables, celle citée par Biggar et par d’autres chercheurs, a été conduite par Melbye et al. (Melbye, 1986) à l’hôpital universitaire de Lusaka en Zambie en août 1985. L’étude incluait 1 078 personnes choisies à la fois parmi des patients hospitalisés et en hôpital de jour, des donneurs de sang et du personnel hospitalier. L’étude a trouvé des taux de séropositivité élevés parmi les femmes et hommes âgés de 20 à 60 ans, et aucun cas parmi les personnes de moins de 15 ans ou de plus de 70 ans. À partir de cette distribution, l’étude conclue que :

Nos résultats indiquent clairement que la transmission hétérosexuelle constitue un mode d’infection du VIH important en Afrique. La séropositivité concernait uniquement les patients qui se trouvaient dans les tranches d’âge où l’activité sexuelle est la plus importante.

69Pourtant, même un examen superficiel des données utilisées dans cette étude révèle rapidement un problème important dans la méthode d’échantillonnage employée. Alors que la population totale de l’échantillon incluait 1 078 sujets, le sous-groupe des moins de 15 ans n’en comprenait que 12. Il s’agissait uniquement de patients ayant subi une opération chirurgicale et âgés de 10 à 15 ans. Le groupe des plus de 60 ans comprenait, quant à lui, 47 personnes, dont seulement 21 personnes ayant plus de 70 ans. En réalité, 97 % de l’échantillon avait entre 15 et 70 ans, et 94 % entre 15 et 60 ans. De même, si l’on ne prend en compte que les donneurs de sang et le personnel hospitalier, 94 % de l’échantillon avait entre 15 et 50 ans. La taille réduite de l’échantillon des populations situées aux deux extrémités de ce groupe d’âge, surtout dans le groupe des moins de 15 ans, ne permet pas d’établir de conclusion significative sur la représentativité de ces données de séroprévalence pour la population générale. C’est d’autant plus vrai que les moins de quinze ans représentent 50 % de la population de la plupart des pays africains. En d’autres termes, l’échantillon n’est pas représentatif de la population dont il a été tiré.

70Le fait que l’enquête s’appuie sur un échantillon de patients recrutés à l’hôpital pose problème car ces patients sont susceptibles de présenter des facteurs de risque tels que des antécédents en matière d’injection ou de transfusion. En l’absence de connaissances sur la répartition par âge des facteurs de risque, il est en effet impossible de savoir si la séroprévalence différentielle doit être rapportée à l’âge ou à la fréquence de certaines pratiques.

71On ne sait pas si les mêmes problèmes se posent concernant les sources ultérieures de données de prévalence censées soutenir le paradigme de la transmission sexuelle. Une étude de plus de 5 000 « personnes en bonne santé » vivant à Kinshasa ayant été testées en 1984-85 a montré une distribution semblable d’infection au VIH. Les résultats ont été présentés par Quinn et al en 1986 (Quinn, 1986). Cependant, le rapport ne fournissait aucune information sur la manière dont l’échantillon avait été constitué, ni aucune référence à des rapports précédents décrivant les méthodes employées. Une étude plus récente conduite en République centrafricaine utilisant un échantillonnage randomisé a également fait état de l’absence d’anticorps au VIH chez des enfants âgés de 4 à 15 ans. L’étude précisait, cependant, que d’autres enquêtes étaient nécessaires pour confirmer cette conclusion étant donné que l’échantillon n’était pas représentatif pour ce groupe d’âge (Merlin, 1987).

72Mais même si l’on admettait que la distribution de l’infection à VIH dans les échantillons de ces études reflète avec exactitude sa distribution dans la population générale, qu’est-ce que cela indiquerait ? Autrement dit, la prévalence élevée du VIH parmi les sujets sexuellement actifs et son niveau relativement faible parmi les enfants ne pourraient-ils pas refléter la présence d’autres facteurs que les niveaux d’activité sexuelle ? Par exemple, si la transmission du VIH est facilitée par la présence d’infections immunosuppressives préexistantes, et si les enfants de 4-15 ans résistent mieux à ces infections que les bébés ou les adultes, le groupe d’âge des 4-15 ans aura un taux de VIH plus faible que les autres groupes d’âge, et ce quelles que soient les modalités de transmission de l’infection. Autre explication possible : leur résistance accrue à d’autres maladies infectieuses pourrait réduire leur exposition au risque d’infection par seringue et/ou par transfusion. En résumé, les données de distribution par âge, même exactes, n’indiquent pas nécessairement que la sexualité est la seule voie de transmission du VIH.

73Ces hypothèses relèvent, certes, de la spéculation. En outre, elles vont à l’encontre de l’instruction souvent faite aux étudiants en médecine : « quand tu entends des bruits de sabot, pense à un cheval plutôt qu’à un zèbre ». Le sida est cependant une maladie relativement nouvelle à propos de laquelle il y a encore beaucoup à apprendre. Penser d’abord aux chevaux, si cela est raisonnable pour établir un diagnostic, pourrait en revanche empêcher la recherche médicale d’appréhender l’ensemble des facteurs en jeu dans l’épidémiologie du sida en Afrique. Quoi qu’il en soit, en Afrique, on peut tout aussi bien croiser un zèbre qu’un cheval.

Conclusion

74Il ressort de tout ceci que les hypothèses concernant le rôle de la promiscuité sexuelle dans la transmission du VIH en Afrique s’appuyaient au départ sur des données limitées et, dans certains cas, discutables sur le plan méthodologique. Ces hypothèses ont néanmoins contribué à influencer à la fois les questions posées par les chercheurs en matière de sida et la manière dont ils interprétaient les données. Ce rétrécissement du champ de la recherche a par la suite constitué un frein à l’étude sérieuse du rôle de voies de transmission alternatives telles que les injections, ou de celui de cofacteurs éventuels tels que de hauts niveaux d’infection et de malnutrition initiaux, avec les problèmes connexes de pauvreté et de sous-développement qui peuvent être tout aussi importants dans la transmission hétérosexuelle du VIH que la fréquence des contacts sexuels.

75En réalité, la compréhension de l’épidémiologie du sida en Afrique reste limitée, contrairement à ce qu’en pensent certains des médecins, des responsables du développement ou des chercheurs en sciences sociales. Il est clair que la transmission hétérosexuelle existe en Afrique, mais l’on n’a pas encore démontré quels en sont les déterminants. Le sida, comme le lymphome de Burkett, peut encore révéler une étiologie complexe impliquant un ensemble de facteurs politiques et économiques liés au sous-développement en Afrique. Ces facteurs contextuels ont mis en relation des populations particulièrement exposées aux infections virales, parasitaires et bactériologiques, dans un contexte social caractérisé par la séparation des familles et le multipartenariat sexuel. Ceci a contribué à la dissémination d’autres MST, qui ont à leur tour constitué un risque élevé d’exposition au VIH par le biais d’ulcères génitaux et/ou de seringues infectées.

76Il est essentiel que le milieu de la recherche médicale, et celui des sciences sociales qui y collabore, mettent au point des programmes de recherche permettant d’éclairer ces interactions complexes au lieu de les obscurcir en cherchant à établir de manière précipitée des réponses rapides pouvant être facilement mises en œuvre dans des programmes de lutte contre le sida. L’histoire de la recherche occidentale sur la syphilis et la tuberculose devrait servir d’avertissement : si nous suivons le même chemin, nous courons le risque de privilégier des solutions peu efficaces tandis que s’affaiblirait notre compréhension de l’épidémiologie du sida. Avant de consacrer des millions de dollars aux modèles de modification des comportements qui sont actuellement en train d’être développés, nous devrions appréhender avec plus de certitude les modalités de transmission du sida ainsi que les facteurs de risque réels, et mieux comprendre le contexte social et économique dans lequel se déroulent les comportements à l’origine des infections. Si le principal facteur de risque provient de la pauvreté et du chômage, les interventions que nous proposons doivent cibler les causes de cette situation. Nous ne devons pas permettre au sida de devenir un symptôme de plus pour lequel l’Occident trouve un remède sans s’attaquer aux causes sous-jacentes du problème ainsi qu’aux nombreuses autres inégalités en matière de santé. Au minimum, les études qui explorent les autres « cofacteurs » et les modes de transmission doivent redoubler d’efforts pour nous permettre de mieux comprendre et mieux prévenir la transmission sexuelle du VIH.

77Toute tentative pour mettre au point une approche plus globale de la recherche en Afrique requiert une relation de travail plus productive entre le monde de la recherche médicale et celui de la recherche en sciences sociales. Cela implique des ajustements des deux côtés. Les chercheurs en sciences sociales doivent s’efforcer de résister aux tentatives visant à limiter leur contribution à la collecte et à la présentation d’artefacts culturels, et avoir une attitude critique à l’égard de ceux qui continuent à le faire. Pour que les conférences et ateliers dans lesquels se rencontrent chercheurs en sciences sociales et en médecine soient productifs, leur ordre du jour doit être élargi afin de traiter d’aspects plus larges de la vie sociale et économique et pas seulement de « la vie sexuelle des indigènes » ou d’autres formes de comportement à risque. Dans le même temps, toute tentative pour étoffer cet ordre du jour doit être attentif à la nécessité pour les milieux de la recherche médicale de disposer de questions et d’hypothèses qui tiennent compte des données épidémiologiques déjà existantes et pouvant être testées de manière empirique.

78Les médecins doivent, pour leur part, avoir une vision plus large de la manière dont les sciences sociales peuvent contribuer à la recherche épidémiologique sur le sida en Afrique. Ils doivent reconnaître que la recherche sur le sida sur ce continent peut être éclairée par une connaissance et une compréhension approfondies des particularités de la vie économique et sociale africaine, ce qui implique plus qu’un simple catalogue des comportements à risque. Les médecins, comme les chercheurs en sciences sociales, se doivent également d’être plus ouvertement critiques vis-à-vis de leurs propres confrères. Les recherches qui s’appuient sur des échantillons non représentatifs ou sur des méthodes d’échantillonnage peu fiables doivent être mises en cause. Les procédures d’évaluation par les pairs doivent être uniformes afin que les conclusions présentées sur le sida à Lusaka soient discutées avec autant de rigueur que si elles avaient été présentées à New-York. La communauté médicale doit également se montrer plus ouverte au sujet des limites de nos connaissances actuelles concernant l’épidémiologie du sida en Afrique. Trop d’études ont adopté un ton autoritaire qui n’est guère de mise au vu des données disponibles, et, ce faisant, ont conduit au rétrécissement prématuré des champs de recherche sur le sida en Afrique.

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Notes

1 De ce point de vue, bien sûr, la recherche médicale occidentale sur le sida en Afrique s’apparente également aux idées médicales sur les maladies en Europe et aux États-Unis. Ainsi Charles Rosenberg note dans son histoire du choléra au XIXe siècle aux États-Unis, « une maladie n’est pas une entité physique absolue mais une construction intellectuelle complexe, un amalgame d’état biologique et de définition sociale » (Rosenberg, 1962). Plus récemment Susan Sontag et Sander Gilman ont observé la manière dont un certain nombre de métaphores ont été incorporées dans la construction médicale du sida en Occident.

2 Pour le philosophe et historien des sciences Thomas Kuhn, la « science normale désigne la recherche solidement fondée sur un ou plusieurs accomplissements scientifiques passés, accomplissements que tel groupe scientifique considère comme suffisants pour fournir le point de départ d'autres travaux » (Kuhn, 2008 [1962], 29).

3 Pour un fascinant compte-rendu de ce débat dans une perspective africaniste, voir Chirimuuta (1987).

4 Une exception notable à ce modèle se trouve dans l’article de Nzilambi et al. (1988). Cette question mérite de plus amples recherches.

5 Une position similaire a été attribuée à N. Clumeck, un chercheur belge qui semble avoir été l’un des premiers et plus farouches défenseurs de la théorie de la promiscuité sexuelle. Rapport sur le Second Symposium International sur le Sida en Afrique, rapporté dans le Washington Post, 10 octobre 1987.

6 Pour une analyse des premières constructions du sida en Occident comme une maladie associée à la déviance, voir Gilman (1988).

7 Pour une analyse des données sur le lien entre nutrition et infection, voir Chandra (1983).

8 Cette communication citant le travail de McKenna et al. a suggéré que la progression des infections VIH pourrait également être facilitée par l’utilisation répandue et sans supervision d’antibiotiques, d’antimalariens (en particulier ceux à base de quinine) ou d’antiparasitaires qui peuvent augmenter les niveaux d’immunosuppression chimique et ainsi amplifier la réponse clinique à l’exposition au VIH.

9 Par exemple, la recherche de Biggar à l’est du Zaïre suggérait qu’il pourrait y avoir un gradient socio-économique pour la séropositivité au VIH, les taux d’infection étant les plus élevés, dans sa recherche, parmi les travailleurs agricoles pauvres. Ses résultats, néanmoins, étaient fondés sur les tests ELISA qui ont montré un manque de sélectivité (Biggar et al., 1985). Kreiss et al. dans leur étude sur les prostituées de Nairobi notaient que la séropositivité était significativement plus basse dans les classes supérieures (33% de séropositifs) que dans les classes populaires (66% de séropositifs) (Kreiss et al., 1986). Les auteurs font néanmoins peu d’efforts pour explorer le panorama des facteurs qui pourraient être associés au faible statut social, limitant leur recherche à la présence ou l’absence de comportements à risque ou d’expositions, comme les scarifications, les transfusions, la présence de MST et, par-dessus tout, la fréquence des rapports sexuels. Des facteurs comme la malnutrition et la présence de maladies immunodéprimantes, qui pourraient faciliter la transmission du VIH, n’ont pas été explorés. L’étude a bien mesuré les niveaux immunitaires (les ratios T3/T4) et a comparé ceux des femmes séropositives et séronégatives. Néanmoins, ils n’ont pas mesuré (du moins n’en ont-ils pas fait mention) les niveaux immunitaires et comparés ceux des prostituées de niveau social supérieur et inférieur. D’un autre côté, Melbye et al. ont trouvé une corrélation positive entre niveau éducatif et professionnel élevés et séropositivité au VIH (Melbye et al., 1986). À l’évidence, d’autres recherches sont nécessaires pour évaluer l’influence de la classe sociale.

10 Une récente recherche non publiée de Ryder et al. à Kinshasa a sélectionné son échantillon en dehors des contextes hospitaliers. Néanmoins, elle ne prend pas en compte la possibilité de transmission par seringue.

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Table des illustrations

Titre Figure 1- Distribution de 500 cas de sida à Kinshasa, août 1985-décembre 1985
Crédits Source : Quinn T. et al, « AIDS in Africa : an epidemiological paradigm », Science 234, 956, 1986.
URL http://gss.revues.org/docannexe/image/2835/img-1.png
Fichier image/png, 24k
Titre Figure 2 - Taux de séroprévalence au VIH à Kinshasa, 1984-1985
Crédits Source : Quinn T. et al, « AIDS in Africa : an epidemiological paradigm », Science 234, 956, 1986.
URL http://gss.revues.org/docannexe/image/2835/img-2.png
Fichier image/png, 19k
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Pour citer cet article

Référence papier

Randall M. PACKARD, Paul EPSTEIN, Epidemiologists, social scientists, and the structure of medical research on aids in Africa, Social Science & Medicine, vol. 33, Issue 7, 1991, pp. 771-783.

Référence électronique

Randall M. Packard et Paul Epstein, « Les épidémiologistes, les chercheurs en sciences sociales et l’organisation de la recherche médicale sur le sida en Afrique [1991] », Genre, sexualité & société [En ligne], 9 | Printemps 2013, mis en ligne le 01 juin 2013, consulté le 23 septembre 2017. URL : http://gss.revues.org/2835 ; DOI : 10.4000/gss.2835

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Auteurs

Randall M. Packard

Professeur d’histoire de la médecine
Université Johns Hopkins, Baltimore, États-Unis.

Paul Epstein

Directeur du Center for Health and the Global Environment, Harvard Medical School

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Droits d’auteur

Licence Creative Commons
Genre, sexualité et société est mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution - Pas d'Utilisation Commerciale - Pas de Modification 4.0 International.

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